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南充市中心医院内分泌科何明海2017年ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理主要内容一、甲状腺功能检测和妊娠二、碘营养状态三、甲状腺自身抗体和妊娠并发症四、甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响五、妊娠期甲减六、妊娠期甲状腺毒症七、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌八、胎儿和新生儿注意事项九、甲状腺疾病和哺乳十、产后甲状腺炎（PPT）十一、妊娠前或妊娠期甲状腺功能障碍的筛查妊娠期甲状腺功能检测推荐要点证据等级如果可行，应通过评估当地人口数据建立妊娠三期特异的血清促甲状腺激素（TSH）参考范围。制定参考范围时应选择符合下列条件的孕妇：无甲状腺疾病，具有最佳的碘摄入量，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性血清游离甲状腺素（FT4）的准确度受妊娠期影响，操作者不同，得出的数值也不同。如果受测者是妊娠妇女，应使用特定的检测方法和妊娠特异参考范围妊娠晚期估计激素浓度的高度可信的方法是测量总T4（使用妊娠特异参考范围）代替测量FT4。也可通过计算游离甲状腺激素指数来准确估计FT4的浓度强推荐，中等质量证据强推荐，中等质量证据强推荐，中等质量证据碘营养状态推荐要点尿碘中位数可用于评估人群碘状态，但是单次尿碘或24小时尿碘浓度不能有效反应个体的碘营养状态所有孕妇每天应保证约250μg的碘摄入量。根据地域制定摄取策略以保证每天250μg的碘摄入量在大多数地区，计划妊娠或已妊娠的妇女，除正常饮食外，每日应额外口服含有150μg碘的碘化钾制剂。最好在计划妊娠前3个月开始补充证据等级强推荐，高质量证据强推荐，高质量证据强推荐，中等质量证据碘营养状态推荐要点证据等级在无法获得加碘盐和碘补充剂等资源贫乏的国家和地区，妊娠和育龄妇女可使用年剂量~400mg的碘化油作为暂时性保护。有其他选择的地区不可将此作为长期策略正在接受甲状腺功能亢进症（甲亢）治疗或正在服用左旋甲状腺素（LT4）的孕妇不需要补碘弱推荐，中等质量证据弱推荐，低质量证据碘营养状态推荐要点证据等级除了准备接受毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）手术治疗的患者，应避免在妊娠期使用过量的碘。对于会导致高碘暴露的药物处方或诊断检测，临床医生应仔细权衡其风险和益处妊娠期应避免持续性的每日碘摄入和膳食碘补充超过500μg，因为有可能出现胎儿甲状腺功能障碍强推荐，中等质量证据强推荐，中等质量证据甲状腺自身抗体和妊娠期并发症推荐要点证据等级甲状腺功能正常，但是TPO或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性的孕妇应在确认怀孕时测量血清TSH浓度，整个妊娠中期每4周测量一次不推荐TPOAb阳性妇女在妊娠期间进行硒补充治疗对于有复发性流产史、甲状腺功能正常的女性，不推荐使用静脉注射免疫球蛋白治疗强推荐，高质量证据弱推荐，低质量证据弱推荐，中等质量证据甲状腺自身抗体和妊娠期并发症推荐要点证据等级对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的初次妊娠妇女，没有充足的证据能确定左旋甲状腺素治疗是否可以降低流产风险。然而，对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的有流产史的女性，通过益处与风险比较，可考虑给予左旋甲状腺素治疗。如果考虑使用，25-50ug是典型的起始治疗剂量对于甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性的孕妇，没有充足的证据推荐或不推荐使用左旋甲状腺素治疗以预防早产弱推荐，低质量证据无建议，证据不充分甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响推荐要点证据等级对所有来诊治的不孕妇女，推荐进行血清TSH检查对于想要怀孕的临床甲状腺功能减退症（甲减）女性，推荐使用左旋甲状腺素治疗对于患有亚临床甲减，甲状腺自身抗体阴性的想要自然受孕（不接受辅助生殖技术（ART））的妇女，没有充足的证据可以确定左旋甲状腺素治疗是否可以改善生育能力。但是，成功妊娠后可以考虑给予左旋甲状腺素治疗以预防甲减进展。此外，低剂量左旋甲状腺素（每日25-50ug）治疗的风险最低弱推荐，中等质量证据强推荐，中等质量证据弱推荐，低质量证据甲状腺自身抗体和妊娠期并发症推荐要点证据等级对于非妊娠，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性的计划自然受孕（不接受ART）的妇女，没有充足的证据证明左旋甲状腺素治疗可以改善其生育能力。因此，在这种情况下是否使用左旋甲状腺素治疗不能做出推荐接受体外受精（IVF）或卵泡浆内单精子注射（ICSI）的亚临床甲减妇女应使用左旋甲状腺素治疗。治疗目标是使TSH浓度2.5mU/L无建议，证据不充分强推荐，中等质量证据甲状腺自身抗体和妊娠期并发症推荐要点证据等级TPOAb阳性，甲状腺功能正常的妇女接受ART后，没有充足的证据可以确定左旋甲状腺素治疗是否可以提高妊娠成功率。然而，通过益处与风险比较，可考虑给予左旋甲状腺素治疗。如果考虑使用，25-50ug是通常的起始治疗剂量对于甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阳性的接受ART治疗的女性，不推荐使用糖皮质激素治疗弱推荐，低质量证据弱推荐，中等质量证据甲状腺自身抗体和妊娠期并发症推荐要点证据等级如果可能，在控制性超促排卵前或之后1-2周进行甲状腺功能测试，因为控制性超促排卵过程中得到的结果可能难以解释控制性超促排卵后成功妊娠的妇女，如果TSH升高，应根据第五部分的推荐进行治疗。控制性超促排卵后未妊娠的妇女，如果TSH轻度升高，应当在2-4周内重复测量血清TSH，因为之后水平可能会恢复正常弱推荐，中等质量证据弱推荐，中等质量证据妊娠期甲减推荐要点证据等级妊娠期甲减的定义为TSH浓度升高超过妊娠特异性参考范围的上限妊娠特异性TSH参考范围定义如下：1.可行时，医院/实验室应根据当地典型人群制定妊娠三期特异性血清TSH参考范围。制定参考范围时应选择符合下列条件的孕妇：健康，无甲状腺疾病，具有最佳的碘摄入量，TPOAb阴性2.当上述条件不可行时，可以选择相似人群建立妊娠特异性TSH参考范围，并使用类似的TSH测定方法3.如果无法得出内部或可鉴借的妊娠特异性TSH参考范围，上限参考值可以使用~4.0mU/L。对于大多数检测方法，这个数值比非妊娠TSH参考上限低~0.5mU/L强推荐，高质量证据强推荐，高质量证据强推荐，高质量证据强推荐，中等质量证据妊娠期甲减推荐要点证据等级推荐对临床甲减的妊娠妇女进行治疗TSH浓度2.5mU/L的妊娠妇女，应评估其TPO抗体状态强推荐，中等质量的证据妊娠期甲减推荐要点证据等级妊娠期亚临床甲减应采取如下措施：1.推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗：-TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围上限-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于10.0mU/L2.以下人群可考虑使用左旋甲状腺素治疗：-TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度2.5mU/L并低于妊娠特定参考范围的上限-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参照范围且低于10.0mU/L3.不推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗：-TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度正常（TSH在妊娠特异性参考范围内，或无参考范围时4.0mU/L）强推荐，中等质量证据强推荐，低质量证据弱推荐，中等质量证据弱推荐，低质量证据强推荐，高质量证据妊娠期甲减推荐要点证据等级不推荐对妊娠期单纯性低甲状腺素血症进行常规治疗推荐口服左旋甲状腺素治疗妊娠期甲减。其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸（T3）或干甲状腺片，不推荐在妊娠期间使用与常规人群治疗甲减一样，妊娠期甲减TSH的治疗目标是在妊娠特异性参考范围的下半部分。如果没有特异性参考范围时，合理的TSH目标应低于2.5mU/L弱推荐，低质量证据强推荐，低质量证据弱推荐，中等质量证据妊娠期甲减推荐要点证据等级患有临床和亚临床甲减的女性，或有甲减高风险的女性（如甲状腺功能正常但TPO或TGAb阳性，甲状腺切除术后或放射性碘治疗的患者）大约每4周监测一次血清TSH直到妊娠中期，妊娠近30周至少检查一次对于处于育龄期的甲减女性，应向其告知在妊娠期间需要增加左旋甲状腺素剂量的可能性。同时向其告知一旦确认妊娠或怀疑妊娠，应立即与医生联系强推荐，高质量证据强推荐，高质量证据妊娠期甲减推荐要点证据等级服用左旋甲状腺素治疗的甲减妇女，若计划妊娠，应对血清TSH进行孕前评估，并调整左旋甲状腺素剂量以使TSH值介于参考下限和2.5mU/L之间接受LT4治疗的甲减患者，怀疑或确诊妊娠时应增加LT4剂量约20-30％，并且马上就医以进行快速测试和进一步评估。增加剂量的一种方法是在患者当前每日左旋甲状腺素剂量的基础上每周服额外增加2天的剂量强推荐，中等质量证据强推荐，高质量证据妊娠期甲减推荐要点证据等级在分娩后，LT4应该减少到患者的孕前剂量。甲状腺功能测试应在产后~6周进行妊娠期间开始LT4治疗的妇女，分娩后可能无需服用LT4治疗。这些妇女是停用LT4的备选患者，特别是当LT4剂量≦50ug/天时。如果需要停用LT4，应由患者和医生协商做出决定。如果停用LT4，应在~6周内评估血清TSH对于得到充分治疗的甲减妇女，除了测量孕妇甲状腺功能以外，不推荐进行孕妇或胎儿相关的其他测试（例如连续胎儿超声，产前检测和/或脐血取样），除非存在其它情况，如Graves病妇女使用131I消融或手术切除治疗，需要进行TSH受体抗体（TRAb）检测强推荐，中等质量证据弱推荐，中等质量证据强推荐，中等质量证据妊娠期甲状腺毒症推荐要点证据等级妊娠早期血清TSH小于参考范围时，应询问病史，进行身体检查并测量母体FT4或总T4浓度。TRAb和总T3的测量可能有助于明确甲状腺毒症的病因放射性核素显像扫描或放射性碘吸收测定不应在妊娠期进行妊娠期一过性甲状腺毒症和/或妊娠剧吐造成孕妇甲状腺检查结果异常，治疗包括支持治疗，脱水管理，有必要的话可以住院治疗。不推荐使用抗甲状腺药物（ATD），或许可以考虑使用β受体阻滞剂强推荐，中等质量证据强推荐，高质量证据强推荐，中等质量证据妊娠期甲状腺毒症推荐要点证据等级所有患有甲状腺毒症的育龄妇女，应讨论未来妊娠的可能性。患有Graves病，计划未来妊娠的妇女，应向其告知妊娠期间疾病管理的复杂性，包括抗甲状腺药物与出生缺陷的相关性。孕前咨询应该讨论所有治疗方案的风险和益处，以及患者的备孕计划患有甲状腺毒症的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后备孕。有多种治疗方案可选择，每种都有风险和益处。包括131I消融治疗，外科甲状腺切除术或ATD治疗对于正在服用甲巯咪唑（MMI）或丙基硫氧嘧啶（PTU）的妇女，应向其告知尽快确认是否妊娠。如果妊娠测试是阳性，应该立即联系医生强推荐，高质量证据强推荐，中等质量证据强推荐，高质量证据妊娠期甲状腺毒症推荐要点证据等级患有Graves病的新妊娠妇女，服用低剂量的MMI（≦5-10mg/天）或PTU（≦100-200mg/天）后甲状腺恢复正常，鉴于药物的潜在致畸作用，医生应考虑停用所有抗甲状腺药物。停止药物治疗的决定应考虑疾病史，甲状腺肿大的体积，治疗持续时间，近期甲状腺功能测试的结果，TRAb测量结果和其他临床因素停止抗甲状腺药物治疗后，应每1-2周进行母体甲状腺功能测试（TSH，FT4或TT4））和临床检查以评估母体和胎儿甲状腺状态。如果妊娠妇女临床和生化甲状腺功能仍然正常，在第2-3孕期，测试间隔可以延长到2-4周每次评估时，应通过临床和生化共同评估孕妇甲状腺状态来决定是否继续保守管理（不用抗甲状腺药物治疗）弱推荐，低质量证据弱推荐，低质量证据弱推荐，低质量证据妊娠期甲状腺毒症推荐要点证据等级具有甲状腺毒症进展高风险的孕妇，如果已停用抗甲状腺药物治疗，重新开始抗甲状腺药物治疗可能是必要的。高临床风险的预测因素包括目前甲亢，需要﹥5-10mg/天MMI或﹥100-200mg/天PTU以维持甲状腺功能正常。在这种情况下：a：推荐甲亢患者服用PTU治疗至妊娠16周b：接受MMI治疗的孕妇，若妊娠期间需要持续治疗，应该尽早换用到PTU治疗c：从MMI换用到PTU时，应使用约1:20的剂量比（例如MMI5mg每天=PTU100mg每日两次）d：如果在妊娠16周后仍需要ATD治疗，目前尚不清楚是否应该继续使用PTU或改变为MMI治疗。由于两种药物都有潜在的副作用并且换药可能导致有一段不太严格的控制期，因此目前无法做出关于换药的相关