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咳嗽、咳痰教学要求:重点掌握：咳嗽、咳痰的病因与临床表现。熟悉：咳嗽、咳痰可能出现的伴随症状。了解：咳嗽、嗽痰发生机制及鉴别诊断。咳嗽有利：具有重要的呼吸道防御功能，清除吸入呼吸道的异物和储留在呼吸道内的分泌物。咳嗽有弊：造成呼吸道组织和功能的损害，可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等；可使呼吸道内感染扩散。概念咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳嗽发生机制传入神经延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、脊髓神经咽肌膈肌呼吸肌鼻支气管小支气管喉气管胸膜分泌物、异物受压、炎症咳痰发生机制粘液增多浆液渗出浆液漏出吸入尘埃痰肺淤血呼吸血管通透性增加支气管粘膜炎症咳嗽病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）粉红色泡沫痰（急性肺水肿）痰量：少量、中量、大量咳嗽的临床表现及其意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咯出。喉定义咯血与其它部位出血的鉴别1.口腔与鼻咽部2.呕血喉支气管疾病：支气管扩张症病因与发病机制支气管肺癌肺结核肺部疾病：肺炎二尖瓣狭窄心血管疾病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血…………血液病：支气管疾病1.损伤支气管黏膜2.病灶处毛细血管通透性增高3.黏膜下血管破裂发病机制1.毛细血管通透性增高2.小血管破裂3.小动脉瘤破裂4.动静脉瘘破裂肺部疾病1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂心血管疾病咯血量的估计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：＞500ml/日，＞100ml/次出现窒息1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎咯血的颜色咯血的颜色4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭6.脓血痰：金黄色葡萄球菌1.发热2.胸痛3.呛咳4.脓痰5.皮肤粘膜出血6.黄疸伴随症状咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状问诊要点思考题1.如何从病人的痰液了解咳嗽的病因？2.呕血的病人如何估计出血量？