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锥体外系反应锥体外系症状(Extrapyramidalsymptoms，EPS)是抗精神病药物使用过程中最常见的不良反应之一，不仅影响疗效，降低患者的生活质量和服药依从性，而且可以影响病情的判断，甚至危及生命。概念机制•目前认为，其发生机制可能与抗精神病药阻断黑质一纹状体通路多巴胺D2受体，引起多巴胺系统功能降低和乙酰胆碱系统功能相对增强有关。•也有可能与中枢去甲肾上腺素机制或DA／NE功能失衡有关。通常有类帕金森反应、静坐不能、急性肌张力障碍、迟发性运动障碍4种表现形式。表现形式通常有4种表现形式：•类帕金森反应•静坐不能•急性肌张力障碍•迟发性运动障碍类帕金森反应•特征：运动不能；肌肉强直；震颤；植物神经功能混乱。•临床表现：动作笨拙，迟缓，少动，肌肉僵硬，面具脸，拽行步态，静止性震颤和流涎，多汗及皮脂溢出。•发生时间：一般于治疗数周至数月发生，但也可能发生较早。静坐不能•临床表现：不可控制的烦躁不安、不能坐定，来回走动。重者可出现焦虑，易激惹，与精神症状加重难以区分。•发生时间：早于类帕金森氏反应，晚于急性肌张力障碍。•治疗：抗胆碱能抗帕金森药如苯海索、安定、普奈洛尔。急性肌张力障碍临床表现：•咀嚼肌受累--下颌不能闭合•面，颈和舌肌受累--口眼歪斜，眼球向上凝视（动眼危象），斜颈，伸舌卷舌，张口，扮相•喉肌受累--言语、吞咽困难•四肢、躯干肌受累--角弓反张，扭转痉挛，步态不稳。•发生时间：治疗一周内或第一次用药后出现，以儿童和青少年较多见。迟发性运动障碍（TD）•临床表现：颊-舌-咀嚼综合征，表现为吸吮、舔舌，鼓腮，躯干或四肢舞蹈或指划样运动。•发生时间：服药，减药或停药时均可出现，老人和有躯体病者为高危人群。•治疗：机制不明，目前无特效药，以预防为主，一旦出现TD应立即换药或停药。引起EPS的常用抗精神病药物a)经典抗精神病药b)非经典抗精神病药经典抗精神病药物（一）吩噻嗪类此类药物应用最广，又分为二甲胺类(如氯丙嗪、三氟丙嗪)、哌嗪类(如奋乃静、氟奋乃静)和哌啶类(如甲硫达嗪、哌普嗪)。•哌嗪类的抗精神病作用较强，无明显镇静作用，但EPS明显，其中，氟奋乃静的EPS发生率高达80％；•哌啶类的抗精神病作用较弱，镇静作用较明显，EPS相对少见；•二甲胺类的作用介于上述两类之间。氯丙嗪的EPS一般发生在给药初期，常见为肌张力增高、不安和震颤，偶见动眼危象和急性活动障碍。通常减量或给予抗震颤麻痹药处理，临床上一般不预防性地并用抗震颤麻痹药。•甲硫达嗪为吩噻嗪类的哌啶衍生物，作用与氯丙嗪相似，其抗精神病尤其是治疗幻觉妄想方面不如氯丙嗪，但EPS少见。经典抗精神病药物（二）•硫杂蒽类(噻吨类)包括氯普噻吨、替沃噻吨和氟哌噻吨。其中，氯普噻吨抗肾上腺素和抗胆碱作用较弱，锥体外系反应较少，而氟哌噻吨在大剂量使用时，其EPS发生率显著增加，而疗效并无相应增高，甚至有导致猝死的报道。经典抗精神病药物（三）•丁酰苯类包括氟哌啶醇、三氟哌多和氟哌利多等，此类药物的主要不良反应就是EPS。•其中氟哌啶醇的EPS发生率高达80％左右，以急性运动障碍和静坐不能最为常见。氟哌利多具有安定和止吐作用，在麻醉科也广泛应用。氟哌利多可阻滞纹状体中的多巴胺受体，使兴奋性递质乙酰胆碱的效能占相对优势，从而引起EPS，包括肌张力的变化和不自主运动。所以对于氟哌利多所引起的EPS，通常应用具有中枢抗胆碱能药，如安坦、苯甲托品、东莨菪碱等，恢复多巴胺与乙酰胆碱递质之间的平衡。经典抗精神病药致EPS比较表不良反应吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类二甲胺类哌嗪类哌啶类急性运动异常静坐不能﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢﹢注：+：轻厦；++：中度；+++：重度非经典抗精神病药（一）•氯氮平给药剂量需个体化，由小剂量开始逐渐调整用量，且每日量应采取分次服用的原则，其主要不良反应为植物神经紊乱，几乎不产生EPS，但也有大剂量服用氯氮平引起EPS的个案报道，长疗程使用氯氮平的少数患者出现迟发性运动障碍，但是症状较轻，甚至不为患者察觉。因此，在使用氯氮平过程中，出现EPS时，也要注意鉴别究竟是氯氮平的不良反应还是疾病本身的表现。非经典抗精神病药（二）•利培酮对阳性症状(如妄想、幻觉、思维障碍、猜疑)与阴性症状(如情感淡漠、社会退缩、语言贫乏)均有疗效。常见的不良反应有EPS、焦虑、失眠、高催乳素血症等。•1—3mg为青春期患者最理想剂量。非经典抗精神病药（三）•奥氮平对精神分裂症的阳性和阴性症状均有效，也可缓解与精神分裂症有关的情感症状。常见的不良反应为体重增加、嗜睡、口干、便秘、头晕等，也可发生EPS，但发生率较低。非经典抗精神病药（四）其他•帕潘立酮治疗精神分裂症和双向情感障碍的疗效与奥氮平相当，但是EPS发生率高于后者。•齐拉西酮需要使用双环哌丙醇(Biperidone)来控制EPS的频率更高。•喹硫平EPS发生率较利培酮低。注：0：无；±：极轻；+：轻度；++：中度；?：未知非典型抗精神病药EPS比较见表不良反应氯氮平利培酮奥氮平喹硫平阿立哌唑齐拉西酮EPS0，±﹢0，±0，±0，±0，±EPS与剂量相关0﹢﹢0，±0，±00TD0？？？？？其他抗精神病药•舒必利属苯甲酰胺类，用于紧张型精神分裂症及难治性病例，对中脑一边缘系统的D，受体亲和力高，而对纹状体的亲和力较低，其EPS较少见。•洛沙平(克塞平)和吗茚酮(吗啉酮)的EPS类似氯丙嗪，均不常用。EPS的防治（一）使用EPS不良反应小的药物•非经典抗精神病药尤其是氯氮平、奥氮平、利培酮和喹硫平等的EPS发生率较低，同时，结合其引起高催乳素血症和体重增加等不良反应的程度不同而选择最适当的药EPS的防治（二）个体化用药•针对患者的个体情况和药物。如甲硫达嗪作用缓和，适用于门诊及老年患者。对于青春期患者，氯氮平、喹硫平等抗精神病药引起的EPS和高催乳素血症的不良反应均较低，耐受性良好。EPS的防治（三）注意剂量和疗程•利培酮的随机双盲试验提示，1～3mg／d对青春期患者较为理想，增大剂量并不增加疗效，反而增加EPS的发生率。EPS的防治（四）对症治疗•在抗精神病治疗过程中出现EPS时，除了换用EPS发生率低的抗精神病药，还可以联合抗胆碱能药物或者普萘洛尔等对症治疗。苯海索(安坦)通过阻断胆碱能受体而减弱黑质．纹状体通路的乙酰胆碱作用，抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直，对僵直和运动迟缓效果差，不良反应较阿托品轻。苯扎托品(苄托品)的机理类似阿托品，还具有抗组胺和局部麻醉作用，可用于治疗药物引起的类帕金森病症状，外周反应轻。需注意•治疗帕金森病的左旋多巴对EPS无效，因为多巴胺受体被这些抗精神病药所占据，不能再与外源性多巴胺结合。•对于迟发性运动障碍，可能因多巴胺受体长期受阻断，受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜多巴胺释放增加所致，用抗胆碱能药反而使症状加重，抗多巴胺药使此反应减轻。EPS的防治（五）中医药治疗•根据辨证论治和整体观念的原则，中医理论认为EPS当属于“肝风”范畴。又分为虚证和实证，前者主要是肝肾不足，后者包括肝阳上亢、肝风内动和痰淤阻滞。•治疗则以滋补肝肾、镇肝熄风、滋阴降火、养血活络、清热化痰、活血化瘀为大法。•补肝肾药如首乌、黄芪、熟地黄、枸杞、桑寄生等可调整中枢神经递质(如多巴胺、乙酰胆碱)的含量和受体数量，提高超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化酶的活性。•镇肝熄风药大致包括动物药和植物药。前者包括龟板、龙骨、牡蛎、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎等。后者包括天麻、钩藤等。现代药理学研究认为，常用的配伍药地龙、僵蚕、天麻、钩藤、白芍、甘草等有镇静、催眠、抗惊厥等作用。全蝎、白芍药对神经肌肉接头有阻断作用，可松弛肌肉。•清热化痰开窍药与活血化瘀药包括菖蒲、胆南星、竹茹、川贝母等，活血化瘀药包括丹参、三七、桃仁、红花等；精神分裂症患者多病史很长，且有长期服药史，容易有痰热和淤血夹杂，所以在使用补益药和镇肝息风药时配伍此两大类药用做佐药，也可以随证加减。•中医理论认为，中医药治疗精神分裂症需要从以下3点做起：①守法守方，疗程长；②补肝肾药大多滋腻，长期应用须加陈皮、麦芽、木香等醒脾健胃药；③重视精神调养，这样更符合生物一心理．社会一环境的新医学模式的要求。•但是，按照辨证论治的思想，中药处方不能对每个患者都固定不变，这样就给开展大规模的多中心、随机、对照临床试验增加了难度。小结•EPS的症状及观察•抗精神药物致EPS的种类•防治方式的灵活选择谢谢观赏