确保癌症姑息治疗实施：制定姑息治疗基本药品目录

626中国临床肿瘤学教育专辑(2007)确保癌症姑息治疗实施：制定姑息治疗基本药品目录华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心于世英WHO提出制定国家基本药品目录，是为了合理利用有限的卫生资源，实现人人享有初级卫生保健的国家公共卫生政策战略目标。WHO基本药品目录及我国的基本药品目录，尚缺乏针对晚期癌症及不可治愈性疾病患者姑息治疗的基本药品目录。因此，WHO委托国际姑息治疗协会(theInternationalAssociationforHospiceandPalliativeCare，IAHPC)制定姑息治疗基本药品目录。本文介绍IAHPC制定姑息治疗基本药品目录，及对我国制定姑息治疗基本药品目录的建议。一、癌症姑息治疗基本药品概念(一)基本药品目录概念世界卫生组织(WHO)1977年提出制定基本药品(essentialmedicines，BM)。基本药品是指能够满足人群最主要健康需求的药品，即用于初级医疗保健的基础推荐用药。WHO遴选基本药品的基本条件：一是常见疾病，二是有证据表明入选药品有效、安全、费效比合理。WHO已经制定了基本药物的示范目录，并且每两年更新一次。基本药品示范目录适于所有国家临床应用，尤其适用于那些资源较贫乏的地区。WHO还提出，推行基本药品目录时，国家应保证基本药品的生产和供应，还应高度重视合理用药，即推行基本药物还必须与推行合理用药相结合。基本药品是保障基本人权，蒙特利尔宣言(2005年)指出，保障基本药品政策的实施是确保人人享有初级卫生保健的基本人权。中国2004年劳动和社会保障部正式发布国家基本医疗保险和工伤保险药品目录基本药品。中国基本药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分，其中基本医疗保险基金准予支付费用的西药品种为1027个，中成药品种823个，民族药品种47个。(二)癌症姑息治疗基本概念癌症姑息治疗是WHO的全球癌症预防和控制策略的四大战略目标之一。WHO指出：姑息治疗不仅涉及缓解癌症疼痛，而且涉及从癌症诊断、癌症整个病程到生命结束丧亡的全过程，对患者及家庭给予精神和社会心理支持；无论患者的癌症治愈可能性如何，合理的姑息治疗都可以提高癌症患者及家庭的生活质量；姑息治疗可以提供既简便又经济的医疗服务；应该确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用；对于预期疗效好的癌症，可通过治愈或延长生命而让癌症患者受益，而大多数癌症患者需要姑息治疗。WHO在决议中还举例指出姑息治疗中的基本用药问题：例如，口服吗啡治疗中重度癌症疼痛有效价廉，但因知识教育不足及阿片过度管制，导致即使资源充裕，患者仍难获得足够止痛及姑息治疗。针对无法治愈的晚期癌症患者给予以缓解症状、改善生活质量为主要目标的姑息治疗，不仅能有效缓解晚期癌症患者的实际痛苦，而且还避免因过度治疗所致的痛苦，同时还能合理利用有限的医疗资源。因此，癌症姑息治疗应视为让晚期癌症患者人人享有初级卫生保健的基本医疗。(三)癌症姑息治疗基本药品目录概念WHO的基本药品示范目录未包括所有的姑息治疗基本药物。为弥补这一缺陷，WHO请求IAHPC制定姑息治疗基本药品目录。IAHPC组织全球姑息治疗专家，经过下列五个步骤工作，达成专家共识并制定出姑息治疗基本药品目录。第一步：制定基本药品目录的指导原则及伦理学指南，目标是制定适合于各国应用的基本药品目录；第二步：确定姑息治疗面临的最常见临床症状，共21种常见症状；第三步：对治疗这些常见症状的药品进行一级筛选，从147种常用药品中筛选出120种；第四步：156名专家参与二级筛选，其中92名专家来自发展中国家，从21种症状中的120种药品中筛选出治疗18种症状的48种药品，并达到专家共识；第五步，召开全球28国家地区专家工作会议，最终确定33种姑息治疗基本中国临床肿瘤学教育专辑(2007)627药品。WHO建议各国政府制定姑息治疗基本药品目录，并将该目录列入国家基本药品目录。二、IAHPC姑息治疗基本药品目录癌症姑息治疗基本药品主要是用于缓解晚期及终末期癌症患者的症状。严重干扰晚期及终末期癌症患者生活质量及生命的症状包括：疼痛、食欲减退、恶病质、焦虑、便秘、谵妄、抑郁、腹泻、呼吸困难、乏力、呃逆、失眠、口腔问题、恶心、呕吐、多汗、终末期烦乱不安、终末期呼吸问题等。已列入IAHPC姑息治疗基本药品共33种，主要用于处理上述18种症状，见附表。在这些药品中，有14种药品已被列入WHO的普通基本药品目录。推荐用于缓解症状的姑息治疗基本药品如下：(一)癌症疼痛IAHPC列入姑息治疗的止痛药符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，同时也反映了推行WHO三阶梯止痛原则的临床实践的进展。其主要进展：可待因除用于中度疼痛治疗外，还列入轻度疼痛治疗；强阿片类止痛药除用于重度疼痛治疗，还列入中度疼痛治疗；列入近年发展的缓释型强阿片类止痛药；列入推荐用于缓解神经病理性疼痛的药物；列入推荐用于治疗内脏疼痛的药物。推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡(即释剂或缓释剂)，芬太尼(透皮贴剂)，羟考酮，美沙酮(即释剂)；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱。(二)消化系统症状晚期癌症及终末期癌症患者常存在不同程度的消化系统症状，包括食欲减退、厌食、恶心、呕吐、便秘、腹泻。推荐用于姑息治疗缓解消化系统症状的基本药品目录如下：厌食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氢化可的松；恶心、呕吐：灭吐灵，氟哌啶醇，丁溴东莨菪碱，地塞米松，苯海拉明，奥曲肽(用于恶心与呕吐的基本药品相同，但用药剂量、剂型及给药途径有所差异。)；便秘：番泻叶，比沙可啶，矿物油灌肠剂；腹泻：口服补液盐，洛哌丁胺，奥曲肽。(三)神经系统症状失眠、焦虑、抑郁、谵妄、临终躁动等症状都是晚期及终末期癌症患者常见的痛苦症状。推荐用于姑息治疗缓解精神系统症状的基本药品目录如下：失眠：劳拉西泮，曲唑酮，唑吡坦抑郁：阿米替林，西酞普兰，米氮平焦虑：安定，劳拉西泮，咪达唑仑谵妄：氟哌啶醇，左美丙嗪临终躁动：氟哌啶醇，左美丙嗪，咪达唑仑。(四)呼吸系统症状呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患者呼吸系统常见的严重症状。推荐用于姑息治疗缓解呼吸症状的基本药品目录如下：呼吸困难：吗啡；临终呼吸道阻塞：丁溴东莨菪碱。628中国临床肿瘤学教育专辑(2007)附表姑息治疗基本药品目录及适应证IAHPC-EMLWHO-EML中国-EML药品通用名规格适应证阿米替林50－150mg片剂抑郁神经病理性疼痛抑郁同WHO比沙可啶10mg片剂10mg直肠栓剂便秘未列入EML未列入EML卡马西平100－200mg片剂神经病理性疼痛抗惊厥药抗癫痫药双极情感异常同WHO适应证缺：神经病理性疼痛西酞普兰20mg片剂10mg/ml口服溶液20－40mg注射剂抑郁未列入EML未列入EML可待因30mg片剂腹泻疼痛(轻－中度)阿片类止痛药止泻药阿片类止痛药镇咳地塞米松0.5－4mg片剂4mg/ml注射剂厌食恶心神经病理性疼痛抗过敏激素类同WHO适应证缺：神经病理性疼痛地西泮2.5－10mg片剂5mg/ml注射剂10mg直肠栓剂焦虑术前短期镇静抗惊厥抗癫痫全身性焦虑睡眠障碍同WHO双氯芬酸25－50mg片剂50－75mg/3注射剂疼痛(轻－中度)未列入EMLNSAIMs苯海拉明25mg片剂50mg/ml注射剂恶心呕吐未列入EML抗变态反应适应证缺：呕吐芬太尼(透皮贴剂)25ug/h75ug/h疼痛(中－重度)未列入EML同IAHPC加巴喷丁300－400mg片剂神经病理性疼痛无未列入EML氟哌啶醇0.5－5mg片剂0.5－5mg滴剂0.5－5mg/ml注射剂谵妄恶心呕吐终末期坐立不安精神障碍同WHO丁溴东莨菪碱20mg/1ml口服溶液10mg片剂10mg/ml注射剂恶心终末期呼吸阻塞内脏痛呕吐未列入EML胃肠解痉药适应证缺：终末期呼吸阻塞布洛芬200mg片剂400mg片剂疼痛(轻－中度)非甾体消炎药NSAIMs同WHO左美丙嗪5－50mg片剂25mg/ml注射剂谵妄终末期坐立不安未列入EML未列入EML洛哌丁胺2mg片剂腹泻未列入EML同IAHPC劳拉西泮0.5－2mg片剂2mg/ml液体滴剂2－4mg/ml注射剂焦虑失眠未列入EML未列入EML醋酸甲地孕酮160mg片剂40mg/ml溶液厌食未列入EML激素调节内分泌功能适应证缺：厌食美沙酮(即释)5mg片剂1mg/ml口服溶液疼痛(中－重度)药物依赖(戒毒)镇痛药甲氧氯普胺10mg片剂5mg/ml注射剂恶心呕吐止吐药同WHO咪达唑仑1－5mg/ml注射剂焦虑终末期坐立不安未列入EML未列入EML(转下页)中国临床肿瘤学教育专辑(2007)629(接前页）液体石蜡灌肠剂未定便秘未列入EML泻药米氮平15－30mg片剂7.5－15mg注射剂抑郁未列入EML未列入EML吗啡即释10－60mg片剂10mg/5ml口服溶液10mg/ml注射剂缓释10mg片剂30mg片剂呼吸困难疼痛阿片类止痛药注意：在WHO的基本用药中，仅即释吗啡推荐用于呼吸困难，缓释吗啡不推荐镇痛药适应证缺：呼吸困难奥曲肽100ug/ml注射剂腹泻呕吐未列入EML消化系统其他类口服补液盐腹泻口服补液同WHO羟考酮5mg片剂疼痛(中－重度)未列入EML未列入EML对乙酰氨基酚100－500mg片剂500mg直肠栓剂疼痛(轻－中度)非甾体消炎药NSAIMs同WHO泼尼松龙(地塞米松替代品)5mg片剂厌食抗变态抗过敏激素－抗激素抗炎症因子适应证缺：厌食番泻叶8.6mg片剂便秘缓泻剂同WHO曲马多50mg即释片、胶囊100mg/ml口服溶液50mg/ml注射剂疼痛(轻－中度)未列入EML镇痛药曲唑酮25－75mg片剂50mg注射剂失眠未列入EML未列入EML唑吡坦5－10mg片剂失眠未列入EML未列入EMLEML：基本药品目录。三、待解决问题姑息治疗基本药品目录制定还待完善；中国目前尚未制定姑息治疗基本药品目录；姑息治疗基本药品目录有待推行实施。(一)姑息治疗基本药品目录待完善IAHPC制定适用于晚期癌症患者缓解常见症状姑息治疗的33种基本药品，主要用于上述18种症状的处理。而在晚期癌症患者常见的21种症状中，尚有5种常见症状的处理尚缺乏可推荐药物及相关支持的足够证据，因此建议进一步研究解决该类问题。缺乏基本药品处理的5种症状包括：骨疼痛、口干、乏力、呃逆、多汗。未确定推荐用于缓解这些症状基本药品的主要原因包括：缓解上述症状缺乏较简单特效的药物；针对同一症状的不同病因，需要给予不同的方法缓解症状；有些药物的疗效还有待于大规模临床试验做出肯定性结论。(二)中国癌症姑息治疗基本药品目录待制定我国尚未制定癌症姑息治疗基本药品目录。对照IAHPC姑息治疗基本药品与我国2004年颁发的国家基本药物品种目录，其中10种药品未列入我国家基本药物品种目录，另有7种药物未列姑息治疗适应证，见附表。未列入我国基本药品的姑息治疗药品包括：比沙可啶(用于治疗便秘)；西酞普兰和米氮平(用于治疗抑郁)；羟考酮(用于缓解中重度疼痛)；加巴喷丁(用于神经病理性疼痛治疗)；左美丙嗪和咪达唑仑(用于谵妄和终末期烦躁治疗)；劳拉西泮(用于焦虑和失眠治疗)；唑吡坦和曲唑酮(治疗失眠)。630中国临床肿瘤学教育专辑(2007)已列入我国基本药品目录，但未列出癌症姑息治疗适应证的基本药品包括：卡马西平和地塞米松(缓解神经病理性疼痛作用)；苯海拉明(止吐作用)；丁溴东莨菪碱(缓解终末期呼吸阻塞)；醋酸甲地孕酮(治疗厌食作用)；吗啡(缓解呼吸困难)；泼尼松龙(治疗厌食)。对上述IAHPC姑息治疗基本药品未涉及的口干、多汗、乏力、呃逆等症状，我国传统中医药已积累辩证疗法的临床经验。例如，对于口干、多汗等症状辩证分为虚证与实证，针对不同症候给予不同的处理。传统中医药是否可能在处理这些难治性症状中发挥独特的作用，有待临床试验。四、小结制定癌症姑息治疗基本药品是确保癌症姑息治疗实施的保障。而推行癌症姑息治疗基本药品目录及合理应用的宣传与继续教育，则是