抗肾小球基底膜病

与国际同步抗肾小球基底膜病（glomerularbasementmembrane，GBM）与国际同步病历汇报•董**，65岁男性患者，患者于半年前因左下肢静脉曲张在聊城治疗期间发现肾功能不全，具体肾功能及肾脏大小不详，静脉曲张行手术治疗，术后开始出现食欲不振，3个月前无明显诱因出现纳差乏力，食欲不振，全身乏力，夜尿增多，约5次/夜，每次约100ml左右，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、大小便失禁，无水肿、胸闷、喘憋、呼吸困难，无头晕、头痛；受凉劳累后出现症状加重，来我院查颅脑、胸部CT：多发脑梗死、支气管炎、肺气肿、肺大泡、冠状动脉及主动脉粥样硬化；回当地门诊肌注药物治疗，效果欠佳；为求系统诊治来院检查：泌尿系超声：前列腺增生，左肾9.3*4.6*5.6cm,右肾9.3*4.3*5.4*1.9cm；查尿分析尿蛋白3+、隐血3+、红细胞1048.66/ul，肾功能：BUN15.44mmol/L、肌酐209μmol/L、总胆固醇6.49mmol/l,血红蛋白99g/l，测量肾小球滤过率40ml/min/1.73m2；与国际同步病历汇报•以“慢性肾脏病3期”收入院治疗；当时查：给予控制血压、改善贫血、保护胃黏膜等对症支持治疗病情好转出院，回家继续口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、多糖铁、盐酸贝那普利等药物。于出院20余天后再次出现纳差、食欲不振，进食后腹胀、反酸明显；来院复查，查：血常规：红细胞3.09×1012/L血红蛋白94g/L红细胞压积28.3%；肾功能：尿素氮20.86mmol/L肌酐276umol/L胱抑素C2.71mg/L钾5.56mmol/L；尿分析：血3+蛋白3+红细胞信息小（异型）红细胞；胸片:支气管炎，考虑：肺间质性病变。心脏超声:左室充盈异常主动脉瓣返流（少量）；下肢静脉及颈静脉超声:双侧颈动脉粥样硬化；测算肾小球滤过率26ml/min/1.73m2；诊断为“1.慢性肾脏病4期2.高血压3级3.电解质代谢紊乱4.肾性贫血5.继发性甲状旁腺功能亢进症6.前列腺增生7多发性脑梗死8.高脂血症9.动脉粥样硬化10.肺气肿11.肺大泡”；与国际同步病历汇报治疗期间请消化科会诊，结合症状、胃镜检查示浅表性胃炎，并完善全身肿瘤标志物、风湿系列未见异常；排除结核、肿瘤；考虑功能性消化不良，给予泮托拉唑、铝碳酸镁咀嚼片、胃复安等药物治疗，效果可，治疗好转出院，出院回家继续口服药物，于半月前再次出现纳差、乏力，食欲不振，尿量减少，无发热、咳嗽咳痰、咳血、痰中带血丝；为求系统诊治再次来院检查发现严重肾功能不全：肌酐845umol/l,尿素氮44.3mmol/l，钾5.66mmol/l,钠132mmol/l，磷2.5mmol/l,血常规：血红蛋白84g/l，红细胞2.87×10*9/l,血沉104mm/h,白蛋白32.7g/l,C反应蛋白定量72.1mg/l尿蛋白定量1578.0mg、24h，给予完善检查寻找肌酐急剧升高原因同时监测肌酐持续升高，最高1289umol/l，尿量减少至无尿状态；根据患者病情积极透析治疗，行颈内静脉置管透析；与国际同步病历汇报完善检查发现：抗肾小球基底膜抗体强阳性、抗髓过氧化物酶抗体+（ANCA），怀疑抗肾小球基底膜抗体病，同时胸部CT：左肺下叶炎症、肺气肿、左侧胸膜腔积液、冠状动脉粥样硬化、腹腔积液；根据结果积极完善肾脏穿刺病理结果提示：弥漫性新月体性肾小球肾炎，穿刺共见18个肾小球，4个肾小球全小球纤维化；余14个肾小球中13个肾小球见细胞性大新月体形成，符合急进型肾小球肾炎、抗肾小球基底膜抗体病，病情严重预后不良，根据患者病情及最新指南，建议给予激素联合环磷酰胺治疗，同时强化透析治疗，积极进行血浆置换治疗，患者家属充分了解病情、治疗方案及病情预后，经商议要求拒绝血浆置换，给予药物保守治疗，在充分告知病情及尊重患者选择基础上给予患者强化透析治疗同时应用激素冲击治疗（2次）、间断应用环磷酰胺治疗，效果欠佳，维持透析治疗。与国际同步6概述•抗肾小球基底膜病（glomerularbasementmembrane，GBM）是指循环中的抗肾小球基底膜抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病与国际同步7概述•其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗体，和肾活检肾小球基底膜上见到抗GBM抗体呈线样沉积•主要受累脏器为肾脏与肺脏，既可单独受累亦可同时或先后受累（肺泡与肾小球基底膜具有共同抗原，IV型胶原丰富）与国际同步概述•累及肾脏：抗GBM肾小球肾炎（肾脏受累多表现为急进性肾炎综合征，少数肾功能正常仅表现为急性肾炎综合征或轻度蛋白尿、血尿）肺脏：肺出血-肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）与国际同步9流行病学•1919年由Goodpasture首先报道，为一组少见自身免疫病，人群发病率约为（0.5-1）例/百万人口；本病在欧洲和美国患者中仅占1%-2%，我国发病率明显低于欧美国家。近年有增高趋势。与国际同步10病因及发病机制•是在一定诱因及遗传背景下发生的（一）诱因：•感染：约半数以上有呼吸道感染的前驱症状，多为病毒感染•外源性理化因素：吸烟、工业粉尘污染•内源性刺激因素：如Alport综合征患者因先天缺乏GBM抗原成分而在肾移植后发生抗GBM病（5-10%）。（二）遗传易感性：多数（80%）患者HLA-DR2阳性。与国际同步11病因及发病机制（三）发病机制抗GBM抗体主要靶抗原位于Ⅳ型胶原α3链的非胶原结构域1（NC1）NC1肾小球基底膜肺泡基底膜脉络膜基底膜抗GBM抗体靶抗原与国际同步病因及发病机制•致病因素肺泡基底膜产生抗肺基底膜抗体肾小球基底膜抗原(交叉抗原)结合免疫反应肾小球受损•致病因素肾小球基底膜暴露免疫反应产生抗基底膜抗体交叉反应肺出血与国际同步13临床表现•该病有两个发病高峰，第一个高峰在20-30岁之间，男性多见，多表现为肺出血-肾炎综合征，第二个高峰在60-70岁之间，女性多见，多为抗GBM肾小球肾炎。•典型表现为急进性肾炎综合征伴或不伴肺出血与国际同步14临床表现•全身症状起病前有流感样前驱症状(20-60%)，全身乏力，消瘦（多认为与贫血及尿毒症相关），肌痛，关节痛，发热等。•肾脏损害起病急骤，表现为急进性肾炎综合征，短时间内出现水肿、少尿、肾功能进行性恶化，尿液检查血尿，蛋白尿，肾病综合征少见。多数患者较早出现少尿、无尿，肾功能进行性下降，数周或数月达到尿毒症水平，水肿或高血压出现较晚。早期未予适当治疗，大部分进入终末期肾脏病。与国际同步15临床表现•肺损害轻重不等的肺出血，约2/3有肺出血，表现为咳嗽、痰中带血或血丝，也可为大咯血；部分患者以肺出血为首发症状。胸片：单侧或双侧肺部阴影或浸润影，严重者双肺满布棉絮样渗出与国际同步16临床表现•其他弥漫性脑梗死、脑出血，小肠出血等。合并ANCA阳性患者可以有小血管炎多系统受累表现与国际同步17实验室检查•抗GBM抗体检测几乎阳性，对本病诊断有重要价值，其滴度高低与病情严重及预后相关。•ANCA阳性为30%左右，多为P-ANCA。•其他血清学补体一般正常，贫血，ESR、C反应蛋白增高。与国际同步18实验室检查•肾病实验室检查肾功能短期内进行性恶化，尿检示血尿，蛋白尿。•肺部相关检查胸片可见弥漫或局限性由肺门向肺野扩散的肺泡浸润影。慢性出血者痰液可见含铁血红素细胞。支气管镜肺泡灌洗液可灌洗出血性液体。与国际同步19实验室检查肾活检•多表现为新月体性肾炎,肾小球广泛受累。少数Goodpasture病患者也可表现为轻度系膜增生性肾炎•免疫荧光检查示IgG、C3沿GBM呈线样沉积与国际同步与国际同步21诊断及鉴别诊断诊断标准：•有肺、肾同时或先后受累的临床表现；•血液中存在抗GBM抗体；•肺、肾活体组织免疫荧光检查见IgG和C3沿肺泡和肾基底膜呈线状沉积。与国际同步22诊断及鉴别诊断鉴别诊断•ANCA相关性血管炎，多见于老年女性，肾脏、关节、中枢神经、皮疹、肺部等多系统损害，ANCA阳性，肾活检可鉴别。•系统性红斑狼疮，多见于年轻女性，多系统受累，ANA、DsDNA阳性，肾脏免疫荧光示满堂亮。与国际同步23治疗标准治疗方案包括强化血浆置换同时给予激素和CTX治疗。•血浆置换：每天或隔天置换1次，每次置换2-4升，可用白蛋白置换液，肺出血时建议用新鲜冰冻血浆作为置换液。置换至抗GBM抗体转阴。出现少尿或无尿、血肌酐大于600umol/L、肾活检大于85%肾小球新月体形成时因预后较差不建议积极采用血浆置换，但肺大出血危及生命时可采用。与国际同步24治疗•激素：可在血浆置换同时采用，静脉7-15mg/kg/d，每天一次，连用3天，后改为强的松1mg/kg/d，至少4周后逐渐减量，6-9月后停药。•CTX：可口服2mg/kg/d，或静脉给药，累积达6~8g后停药。•透析治疗及肾移植：急性肾功能衰竭符合透析指征时及时透析，晚期予维持透析或肾移植。与国际同步25预后•早期未经治疗的病例中90%的患者进入终末期肾功能衰竭或死亡•早期强化血浆置换及甲强龙、CTX治疗，约85%患者存活，40%进入ESRD,国内死亡率8.7-14.3%，肾脏死亡率78.3%•一旦抗GBM病达到缓解，几乎不复发。进入ESRD后准备肾移植的患者建议抗体转阴半年后进行移植。与国际同步26