老年痴呆的诊断与治疗

老年痴呆的诊断与治疗痴呆临床诊断思路：痴呆诊断三步走：1、明确是否为痴呆2、明确引起痴呆的原因3、明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征诊断标准•痴呆的诊断标准包括痴呆本身的诊断标准和痴呆亚型的诊断标准。痴呆诊断标准•目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10)和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)。•两个系统关于痴呆诊断标准均要求以下4点:记忆力减退;其他认知能力减退;认知衰退足以影响社会功能;排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。1.阿尔茨海默病的诊断标准（1)首先符合痴呆的标准;（2)痴呆的发生和发展符合AD的特征:潜隐性起病、进行性恶化；（3)需排除其他原因导致的痴呆。•美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第IV版(DSM-IV-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组（NINCDS-ADRDA)标准ＣＣＭＤ－３【症状标准】(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)全面性智能损害；(3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；(5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；④躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；(6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。【病程标准】起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。【排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。2.血管性痴呆诊断标准(1)首先符合痴呆的标准；（2)有脑血管病变的证据;（3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。DSM-IV标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心（ADDTC)标准、美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINDS-AIREN)标准美国精神障碍诊断和统计手册诊断标准•1.记忆障碍(学习新信息和回忆习得信息障碍)。•2.至少下列一项或多项认知功能障碍：•（1）失语(语言紊乱)•（2）失用(运动功能完整，但不能执行运动活动)•（3）失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体)•（4）执行功能紊乱(如计划、组织、程序性和抽象思维)。3.以上认知功能缺损的程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对于先前的功能水平显示出的下降。4.与上述病变有关的病因学因素•（1）神经系统的局灶性神经系统体征和症状(如腱反射亢进、跖反射伸性、步态异常、肢体无力)•（2）CVD的实验室发现(如涉及皮质及皮质下白质的多发性梗死)。5.认知功能障碍不只是发生在谵妄状态期间3.Lewy体痴呆•三组临床特征：（1）波动性认知功能障碍：注意力和警觉随时间有显著变化；（2）反复发作的视幻觉：形象、具体、生动，反复发作；（3）自发性锥体外系功能障碍：典型的运动迟缓，肌张力增高，姿势异常，少见静止性震颤。•诊断标准:（1）可能的Lewy体痴呆：进行性痴呆合并上述一组临床特征；（2）很可能的Lewy体痴呆：进行性痴呆合并上述两组临床特征；（3）排除其他可能引起痴呆的病因。4.额颞叶痴呆诊断依据•1.中老年人（通常50～60岁）早期缓慢出现人格改变、情感变化和举止不当，逐渐出现行为异常。•2.言语障碍，早期出现如言语减少、词汇贫乏、刻板语言和模仿语言，随后出现明显失语症，早期计算力保存，记忆力障碍较轻，视空间定向力相对保留。•3.晚期出现智能衰退、遗忘、尿便失禁和缄默症等。•4.CT和MRI显示额和（或）颞叶不对称性萎缩治疗随着痴呆发病率的逐年增高，痴呆的治疗受到极大关注。痴呆治疗方法多样，包括药物治疗、免疫治疗、基因治疗及神经心理治疗等方法。其中药物治疗仍是现今痴呆治疗主体。近年来针对痴呆治疗药物疗效，除改善认知功能外，更加重视对痴呆患者全面生活质量管理，以最大限度的延缓痴呆的进程。AD的药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐等)：作为AD治疗一线药物，对轻、中度AD患者认知和非认知症状均有效。老年痴呆的一个主要原因是胆碱不足，导致患者记忆减退、定向力丧失、行为和个性改变等。因此，具有增强胆碱能作用的药物在老年痴呆症的治疗方面发挥了重要作用。AD的药物治疗•2.N一甲基一p天门冬氨酸受体拮抗剂(美金刚)可用于治疗中重度AD，可单独使用，也可联合胆碱酯酶抑制剂使用。•通过调控退化的谷氨酸能神经元的突触活性发挥作用。•3.临床上也可将脑代谢增强剂、抗氧化剂、中药等用于AD治疗。血管性痴呆1.胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻、中度VaD患者，对改善认知功能、日常生活能力有一定效果。2.抗血小板聚集、控制血压、血脂、血糖等可减少VaD的发病风险。Lewy体痴呆1.胆碱酯酶抑制剂可部分改善患者的认知功能、精神行为异常以及临床医生的整体印象的评估。2.美金刚对DLB患者的认知和情绪障碍也有一定作用。额颞叶痴呆目前尚未批准任何药物用于治疗FTD。临床常用FTD治疗药物包括选择性5一羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药物、N一甲基一胁天门冬氨酸受体拮抗剂受体拮抗剂等。痴呆精神行为症状治疗目的：减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。如果症状为轻度，危险程度很小，尽可能以非药物治疗(心理治疗)来改善症状。治疗痴呆精神行为症状的药物主要有抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药。痴呆患者精神药物的使用原则(1)评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量；(2)坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用，选择合适药物；(3)低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善。(4)精神症状首选非典型抗精神病药，改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药。