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膝盖运动性损伤体研1401王磊目录引言第一节膝关节损伤类型第二节常见的膝关节病变第三节易导致膝关节损伤的技术动作第四节膝关节损伤的治疗与康复膝关节是人体最大且最复杂的关节之一，但骨骼的稳定力量並不坚强，必需依靠关节软组织来加强稳定，如关节囊（jointcapsule）、半月软骨（Meniscus）、前后十字韧带、内外侧副韧带、横跨膝关节的肌腱等作为膝关节的稳定因子。引言膝关节做屈曲和伸展时，並非沿着单一轴来做动作，而是一直变化转动轴的位置，在运动中显得极不稳定，加上膝关节在个体活动过程中必须负担大部分从地面所传回的反作用力，因此，膝关节承受的力量若是过大或是受力不平均，运动伤害就随之形成。第一节膝关节损伤类型一、骨折二、骨骼脱位三、髋骨软骨软化四、肌腱炎五、韧带拉伤或断裂六、半月板裂伤图一一、骨折（Fracture）当膝盖大力侧撞，如车祸、赛车、跳楼会造成股骨骨折。至于膑骨若是在膝盖弯曲情况下，大力跪撞到地面，则产生骨折现象，依照膑骨骨折的情况，可分为纵向骨折、横断骨折、两端骨折、粉碎性骨折。膑骨滑动脱离大腿骨上部凹槽时称之为膑骨脱臼或半脱臼。由于骨外肌比骨内肌强壮、外膑骨股骨韧带较紧、外股髁发育不良、膑骨形状异常、股四头肌角度太大等，都容易形成膑骨外移脱位，使膑骨造成磨损，产生疼痛。二、骨骼脱臼（PatellaDislocation）三、软骨软化由于膑骨软骨水分大量增加，为早期的退化症状，依严重性可分1.软骨较软，没有磨损。2.表面些微磨损，产生表浅裂缝。3.软骨表面出现溃疡情形。4.软骨全层磨损，下方硬骨暴露。四、肌腱炎肌腱使用过度会造成肌腱炎，大部分好发于膝后区域，常有压痛、运动痛及肌肉无力感产生。（一）髂胫束当跑步時膝关节会规律性地交替伸直与弯曲时，髂胫束会前后来回滑动，这使得髂胫束和大腿骨下端的外髁产生反覆的摩擦，而引发膝盖外侧疼痛或跑跳时有疼痛感的现象。连续性的跑步或长途滑雪骑自行车，都容易发生髂胫束的伤害。（二）股二头肌（BicepsFemoris）膝最外侧之肌腱。当长跑或特別用力的动作，如下坡时，常因过份使用股二头肌，造成股二头肌肌腱炎。（三）腘腱肌（Popliteus）膝盖最小的肌腱为腘腱肌，位于股二头肌的内侧，作用为解开膝盖卡锁，肌腱本身就小，若长期使用伸展弯曲再加上阻力过大时，会造成腘腱肌过度使用形成腘肌腱炎（如图二）。跑步时若选择下坡路段或是负重下坡都易使腘肌腱发炎，应尽量避免。图二五、韧带拉伤或断裂（一）内侧副韧带（medialcollateralligaments）（二）外侧副韧带（lateralcollateralligaments）（三）前十字韧带（posteriorcruciateligament）（四）后十字韧带（posteriorcruciateligament）（一）内侧副韧带可分为表层与深层部分。因为外力多从膝盖外侧而来，诸如直接撞击或是急剧的內转都是撞到膝外侧造成膝外翻而拉张内侧副韧带，因此跌倒、撞击、车祸所造成的伤害经常发生在内侧副韧带。所有膝关节损伤的约40%涉及内侧副韧带,内侧副韧带是膝关节最常受伤的结构之一。常见的损伤机制摔倒时压在患者轻微屈曲的膝关节上,迫使膝关节外翻。因膝关节突然外翻所致,即膝关节屈曲130b~150b,小腿突然外展外旋,或足与小腿固定,大腿突然内收内旋。若扭转的力量不大,只局限于内侧韧带本身的扭伤或部分撕裂;如扭转的力量较大,可引起内侧韧带完全断裂,或可合并内侧半月板、十字韧带的损伤。如踢足球时双人对足、摔跤用绊、滑雪时雪橇板被障碍物钩住、足固定膝外侧受到外力撞击等,都是引起此种损伤的典型机制。治疗内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4—6周，完全断裂者应及早修补，如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时在关节镜下进行进行处理。（二）外侧副韧带外侧副韧带在膝盖伸直时，方向与前十字韧带平行，它扮演帮助前十字韧带与后十字韧带的功能。由于外在力量很少来自膝盖内侧，因此外侧副韧带的伤害也很少见，若有伤害，多为伴随前十字韧带或后十字韧带的损伤而来。治疗：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。晚期外侧副韧带损伤要进行重建手术。（三）前十字韧带前十字韧带简称为（ACL），其伤害的形成是经由膝关节扭曲伴随内翻、外翻、或过度伸展所造成。前十字韧带伤害经常伴随其他结构受伤，如滑雪、英式足球、美式足球，经常外旋加上外翻的力量使前十字韧带及膝内侧韧带受伤，如图三。而篮球运动则因内转加上膝过度伸展，形成前十字韧带及后十字韧带受伤。前十字韧带撕裂伤亦常伴随半月板撕裂，软骨骨折。治疗：目前主流做法是取自体腘绳肌肌腱解剖单束重建。此外也可行双束重建，材料也可选用同种异体材料或人工肌腱。要根据损伤的类型，患者活动情况，年龄，医疗费用等综合考虑。图三内侧副韧带合并十字韧带扭伤（Anderson,1995）內侧副韧带前十字韧带（四）后十字韧带后十字韧带是所有膝关节最强的韧带，约为内外侧韧带强度的两倍，它可以支撑三至四倍的体重。后十字韧带受伤在东南亚国家较常见，这是因为这些地区的民众多以摩托车作为代步的工具，当摩托车发生强力碰撞时易发生后十字韧带断裂的伤害；强烈的运动碰撞也有可能使后十字韧带受伤。治疗：以重建为主，考虑的问题和前交叉韧带类似。主要术式有关节镜下的骨隧道技术和关节镜辅助的骨嵌入技术。六、半月板裂伤内外两侧的半月板具有肌肉软骨结构，所以非常强硬及富有弹性。内侧半月板比外侧半月板承受的压力大，因此较容易受伤，而且受到伤害则很难复原，這是因为半月板所需的营养是依赖骨滑液的渗透，缺乏直接的血液循环所造成。常见的半月板伤害如图四。膝关节的半月板在球类运动项目以及跳跃运动项目中易受损伤,其原因是在膝关节屈曲、回旋状态下突然伸直,此刻半月板恰好处在股、胫骨内外侧髁的突起部位中间,由于受到强烈冲击、挤压所致。例如踢足球时,当急剧伸小腿并作强力扭转,原移位的半月板尚未及时前滑复位,被上、下关节面挤压,即可发生半月板挤伤或撕裂。又因为内侧半月板与胫侧副韧带粘着,因此内侧半月板较外侧半月板受伤概率要高好几倍。（一）纵形裂伤：最常见的半月板伤害，受伤的内侧在运动时会翻起，形状类似水桶提把，由于受伤部位挤在一起，走路、弯曲时皆会压迫到造成剧痛。（二）水平层裂伤：又称为魚嘴式裂伤，为第二常见的伤害，不易修复。（三）放射状裂伤：为第三多的裂伤。（四）斜向裂伤。损伤类型（五）花瓣状裂伤。（六）退化性裂伤：因长期磨损造成边缘呈现不规则、毛毛状、厚薄不均、表面不平整等现象。（七）综合式裂伤。（八）间质性裂伤：半月软骨表面完好，但中间纤维退化裂伤，呈现海棉状质地。图四半月板裂伤Horizontal水平层状裂伤Radial放射状Longitudinal纵形Flaptear花瓣状裂伤Degenerative退化型半月板损伤的依据膝关节过伸、过屈试验可引起疼痛，回旋挤压试验阳性。损伤后，膝关节有剧痛，不能自动伸直，关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。1、侧方应力试验在急性期作侧方应力试验是很疼痛的。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作，在膝关节完全伸直位与屈曲20度—30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。2、抽屉试验膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，恢复胫骨结节正常位置后注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。在急性期作抽屉试验是很痛的。应该麻醉后施行。3、轴移试验本试验用来坚持前交叉韧带吨裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站另一侧，一侧握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。第二节常见的膝关节病变一、跳跃膝：跳跃膝是专指膑骨下方韧带拉伤，形成肌腱或韧带发炎。此种疾病多发生在十至十五岁的年轻男孩，因跑跳激烈所造成。在疼痛严重时，可以局部止痛休息，采用保守方式的疗法並找出膝盖受伤的动作，减少甚至停止再重复相同的动作，如图五。图五跳跃膝（拉森病）二、奥斯古德病（OsgoodDisease）：易犯于十至十五岁的年轻男孩，由于此时的男孩正在生长且运动量大，生长板尚未骨化，因此生长板容易受伤。奥斯古德病专指胫骨粗隆的生长板被拉伤，如图六。在膝盖外表上，可以明显看到胫骨粗隆处有一大凸起。可以用X光片诊断，急性期用冰敷，休息就可痊愈，若疼痛严重可用止痛剂。图六奥斯古德病一般来说，奥斯古德病在发育期结束后症状就会有减轻的現现象，或是减少或停止造成伤害的诱因动作也可以减轻疼痛。然而有时候发育期结束后，症状並未减轻，反而有加重的情况发生，這是由于胫骨粗隆膝盖韧带附着处产生异常骨化，疼痛剧烈时，必须运用手术切除。三、长跑膝：跑马拉松及长跑的人膝盖外侧常有疼痛的问题，故外侧膝疼又名长跑膝。疼痛的原因是源自于膝外侧有一条髂胫束，在长跑时，因为单脚支撑体重的机会增多，若加上速度快，摩擦大量增加，导致肌腱炎或滑囊炎，形成局部疼痛或压痛。治疗上以保守疗法为主。四、贝克氏囊肿：股膑关节退化，刺激关节滑膜分泌许多液体，累积许多液体后，压力过大由膝后关节囊向外突出，及成贝克氏囊肿。另外，半月软骨破裂、退化性关节炎、类风湿性关节炎等会产生大量关节液者都可能产生贝克氏囊肿。其症状为在膝后区可摸到一软性囊肿，有压迫感，少数囊肿太大会压迫到神经使脚麻木或疼痛。若无不适，可不必处理，若有神经压迫症状，可考虑手术切除，或是用空针抽除积液，暂时解除症状，不过其缺点是容易再发。第三节易导致膝关节损伤的技术动作1971~1987年,Wichita,Kansas中美运动医学中心研究显示,非撞击性前交叉韧带损伤多数与三种常见的减速运动技术有关(蹬地固定、直膝落地、一步急停)。前冲减速腿伸直时股四头肌产生强大的向心收缩力和膝关节屈曲时产生的力,两者的合力通过股四头肌与交叉韧带的相互作用使前交叉韧带负荷。蹬地固定和切入技术是由于单腿为了变换方向而在膝关节伸直或近乎伸直时突然减速的一种技术。它常发生在运动员企图躲避防守队员而快速变化方向的时候。举例说,一名进攻的队员正想转向右方,这时遇见防守队员,进攻队员通过外侧(左)脚蹬突然减速,此时膝处于近乎直立位(屈曲30b),然后切入或转向内侧(右)脚。当运动员膝关节处于近乎直立位单脚转向时,此时股四头肌过度向心收缩使股四头肌)交叉韧带发生相互作用。一蹬地固定和切入技术二直膝落地和垂直起跳直膝落地技术是运动员跳起后双腿过度伸直落地或由于落地时无法屈膝而致使股四头肌)交叉韧带相互产生作用。ACL损伤也可能发生在行进间的突然垂直起跳(没有准备步伐)时,这时膝关节太直,通过减速和单脚起跳,水平动量全部转化为垂直的量,股四头肌离心收缩立即转变为向心收缩,致使ACL由于股四头肌)交叉韧带的作用受到巨大破坏力。三一步急停第三种常见的损伤技术动作是一步急停。一步急停常与运动员突然停止和转向有关。例如，一名足球运动员企图接近一名全速的进攻队员时,当进攻队员接近时,防守队员一步急停以进行防守,此时股四头肌)交叉韧带相互作用产生很大的破坏力。第四节膝关节损伤的治疗与康复一治疗康复目标与措施目标措施急性期治疗肿胀PRICE原则,着重强调压迫止血康复期治疗疼痛正常的活动范围练习,活动,牵拉,冰疗训练期四头肌和腘绳肌的正常力量(与健侧比较)正常的神经肌肉功能:膝关节损伤能够降低神经肌肉功能,从而增加切入和着地动作引起新伤的危险;减少再度损伤的危险力量训练，平衡练习,功能练习,进而做有控制的专项训。练运动员应该在身体和心理方面完全康复后才能进行竞