膝关节骨性关节炎

中西医结合主任医师凉山州中西医结合医院康复科、门诊部主任四川省拔尖中医师凉山州学术及技术带头人中国民族医药学会康复分会常务理事四川省中医药学会常务理事四川省中医药学会运动医疗专委会副主任委员四川省中医药学会骨伤科专业委员会常务委员四川省针灸学会康复专业委员会常务委员四川省医师协会康复医师分会常务委员膝关节骨性关节炎周卫红中西医结合主任医师二、诊断西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。2．影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体、血尿酸等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。二、诊断4．具体诊断标准(1)近1个月内反复膝关节疼痛(2)x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个／m1(4)中老年患者多见(≥40岁)(5)晨僵≤30分钟(6)活动时可有骨擦音(感)•综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。二、诊断5．骨性关节炎的分级骨关节病放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）：•0级：正常。•I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。•II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。•III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。•IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。典型膝关节骨性关节炎女性，74岁，类风湿性关节炎30年，二、诊断(三)疾病分期•根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时尤重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。x线表现(0～I级)中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，髌骨抗阻试验(+)，关节不稳。X线表现(II～III级)晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，髌骨抗阻试验(+)，关节活动度明显缩小，严重者关节不稳。X线表现(IV级)。二、诊断、鉴别诊断•主要鉴别诊断：•膝关节滑膜炎（创伤性）•膝关节免疫性疾病（风湿性、类风湿关节炎等）•膝关节感染（细菌、结核等）•骨折（尤其如胫骨平台、胫骨髁部撕脱骨折）•半月板及韧带损伤（交叉韧带、侧副韧带）•膝关节骨及周围软组织肿瘤（成骨肉瘤、尤文氏瘤、血管瘤等）。二、诊断、鉴别诊断•髌骨软化症、髌股关节炎、脂肪垫劳损•习惯性髌骨脱位•痛风•其他部分病变导致膝关节疼痛（髋关节疼痛闭孔神经、髂胫束炎，隐形带状疱疹）三、医患沟通（一）医患沟通及健康教育(重要的非药物治疗方法)：1、健康教育：包括相关知识宣教、患者自我管理、社会支持、减肥、助行器、髌骨保护带、适合的鞋袜、外侧楔型鞋垫、关节活动度物理疗法、作业疗法等。三、医患沟通2、自我管理：嘱咐患者减少活动，尤其减少负重及可以加重疼痛的活动。拄拐杖、有条件的佩带护膝、减负荷支具、拄拐。注意局部保暖。三、医患沟通二、运动指导：•康复训练疗法：针对关节活动度的物理疗法为重点。•运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。•应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。三、医患沟通1、等长训练：股四头肌、胭绳肌等长收缩练习。2、拉伸训练：缓慢、柔和、持续的。3、平衡和本体感觉训练：4、肌力训练：强调等张运动及闭链运动。标准训练-靠墙静蹲正确动作：双脚与肩同宽，置于身体前方，整个身体紧贴墙壁，膝盖弯曲，保持小腿与地面垂直。蹲到腿酸胀为止，可维持30秒~2分钟，一次训练2组，最好3~4组。养护关节及膝关节肌肉及韧带三、医患沟通4.关节保护：髋股保护带技术（内效贴技术）推荐运动太极拳运动：推荐运动•游泳推荐运动膝痛缓解后首先应进行行走训练。初期可拄拐步行。开始时可缓步行走，如果一次进行20分钟锻炼有困难，可以将运动时间拆分为几个时间段进行，以后逐渐加长锻炼时间。强度：中国营养学会《中国居民膳食指南》建议每天在6000~10000步推荐运动慢跑：对于身体状况允许，膝关节症状不是很严重的老人，慢跑是增强关节韧带弹性的好方法。不推荐的运动导致负重及加重疼痛的活动，节奏快、强度高、需要腿部直接承重和发力的运动都不适合。避免上下楼梯、登山等活动如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。不推荐的运动蛙跳及深蹲篮球足球治疗中注意事项1、要处理最原始的病因，2、注意不能只处理表面原因膝关节的力线膝关节肌肉治疗•(二)针灸治疗•1．体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90。•2．取穴•主穴:阳陵泉、足三里、膝眼(膝三针),•配穴:阴陵泉、血海、悬钟、梁丘、三阴交、太溪。•3．方法：采用温针灸治疗。•对于有明显症状的急性关节炎病人，如有明显关节积液及肿胀的，不建议针灸治疗。治疗-物理治疗•1.经皮神经电刺激（TENS）:以高强度、成组。为美国物理治疗协会在膝关节疼痛治疗指南中唯一的电物理疗法。治疗-物理治疗•2.超短波：中等强度，电极以膝关节双侧对置，每次20分钟。•3.蜡疗:局部外用，每次20分钟，在关节僵硬、活动受限时使用尤佳。•4.点式偏振光。•5.中药熏洗疗法（水疗）：关节腔内药物治疗•（五）、关节腔内药物治疗•1.适用于关节腔内有大量积液或关节疼痛较明显患者：关节腔穿刺抽取积液。•2.关节积液检查可排除感染、出血、肿瘤的患者，可在抽取积液，行关节内注射曲安奈德20㎎+2%利多卡因5ml。•3.关节内注射曲安奈德后2天，或无明显关节积液的患者，即可开始使用关节腔内注射玻璃酸钠（透明质酸钠），每周一次，5次为一疗程。•4.关节注射后配合膝关节CPM训练，每次半小时。关节内注射3、玻璃酸钠注射膝关节CPM训练药物治疗•肝肾亏虚证•治则：滋补肝肾，强壮筋骨。•推荐方药：健步虎潜丸•熟地、龟板、白芍、锁阳、知母•黄柏、陈皮、当归、牛膝。非甾体类抗炎药•（1）非甾体类抗炎药。推荐使用其中一种，配合胃肠保护药物使用。如：•醋氯芬酸钠：0.2g1/日，双氯芬酸钾缓释片50mgbid。西乐葆（塞来昔布）：200mg,1~2次/日，洛索洛芬片50mgbid•在有NSAIDs外用制剂时推荐首选外用制剂，如双氯芬酸钠贴片（Flector）或洛索洛芬贴剂。•在炎症比较严重的时候，除关节内激素注射外，可以使用或盐酸曲马多缓释片，•（2）软骨保护剂：盐酸氨基葡萄糖肽片，硫酸软骨素片等。建议按照疗程服用。高效、无创式治疗肌骨骼系统疼痛病症快速缓解疼痛、恢复肢体功能灵活性下肢矫形•(九)下肢矫形措施：•注意，支具不能纠正已经存在的关节损伤，只能提供保护、缓解疼痛和防止关节损伤的进展。•膝关节矫形器：•外侧楔型鞋垫、弹性鞋垫、髌骨保护带（固定髌骨，针对髌骨运行轨迹不良）、氯丁橡胶髌骨固定支具等矫形外用辅助支具、拐杖使用等等。评价标准•1．临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。•2．显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。•3．有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。•4．无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。