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1社区常见的用药误区与特殊人群用药原则陈文亮博士广州医学院药理教研室2药物的基本作用兴奋、抑制药物作用的选择性药物对不同脏器有其选择性(selectivity)，就是只对某些器官或组织或病原体发生明显作用，而对其他器官或组织没有作用或没有明显作用。影响因素：体内分布；组织细胞结构；生化功能差异；3药物作用的两重性（双刃剑）治疗作用对症治疗、对因治疗不良反应4随着疾病复杂性需求增加和医药科技的发展，新药品日新月异。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。何况还有10%的假药、50%无效的药品。5世界卫生组织统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为10~20%，5%因用药不当死亡，在全世界死亡人口中有1／3死于用药不当。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！6在我国不合理用药占用药总数的11~26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！还有因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物成瘾、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率已达30%！7药物不良反应是用药安全的大敌不良反应定义（WHO）药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。8主要不良反应副作用：药物在治疗剂量时，出现的与治疗目的无关的不适反应。例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用。毒性反应：指用药剂量过大或用药时间过长（蓄积过多时）使机体发生的危害性反应。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。致畸、致癌、致突变9主要不良反应后遗效应：指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。停药反应：长期用药后突然停药，原有疾病加剧，又称回跃反应。变态反应：机体接受此药物刺激后致敏，再次应用该药时发生异常的免疫反应。也称过敏反应.特异质反应：少数特异体质病人对某些药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基本一致，反应程度与剂量成比例。例如：先天性RBC缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，服用磺胺可出现溶血。10药品不良反应分类•A型——与剂量相关的不良反应，剂量越大，不良反应越严重。停药后可减轻、消失。发生率高，死亡率低。•B型——与剂量不相关型不良反应，难以预测，发生率低，死亡率高。青霉素过敏反应。•C型——一般是在长期使用某些药物后出现，潜伏期长，没有明确的时间关系，难预测。例如致畸、致癌。11•为什么经过严格审批的药品，在质量检查合格、用法、用量正常的情况下，还会发生不良反应？12主要原因①用药者存在个体差异。不同的种族、民族、性别、年龄的人在遗传、新陈代谢、体内酶系统的活性方面有不同的特点。即使在同一个人，在肝、肾功能不同的功能及病理状态对药物的反应都存在差异。②一种药物往往有一种以上的药理作用，不是治疗目的作用就可能成为毒副作用。13主要原因③药物相互作用可使机体对药物的反应发生变化（用二种以上药时）。④有的不良反应在审批阶段难以发现。审批的依据是动物实验及临床试验结果，二者均有局限性。发生率低、潜伏期长的不良反应在审批时不可能发现，而是在应用中逐渐显现。14如何判断药品不良反应根据用药后反应出现的时间顺序判断①在用药后数秒钟~数分钟内发生——过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。②在用药仅数分钟~数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤粘膜交界处，痒、起疱、紫红。③在用药后半小时~2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。④在用药后1~2星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。15⑤停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6个月后发生，氯霉素等引起的再生障碍性贫血常在停药1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。16如何判断药品不良反应以具体症状的出现判断——受条件限制。已了解药物不良反应，或有说明书对照，有专业书籍参阅。以再激发现象判断再次服一种药物出现过去出现过的反应。17发生药物不良反应后应采取的措施即刻停药，向医药专职人员咨询，到医院就医，使用药物等及时排除已使用的药物并保护有关脏器。向省市药品监督管理部门或药品不良反应监测中心报告。个人作一记录，避免再次发生。18药物不良反应的预防•合理用药是预防药物不良反应、用药安全有效的关键。19联合用药与药物相互作用联合用药普遍性：疾病复杂性需要，医药科技进步。药物相互作用环节：药动学：吸收、分布、代谢、排泄药效学：协同、拮抗20适当的联合用药女58岁，患原发性高血压，应用拉西地平治疗后，血压虽有降低，但出现水肿。加用氢氯噻嗪后，血压进一步降至正常，且水肿消失。21药物相互作用-分布•药物在蛋白结合部位发生竞争，血浆蛋白结合率高分布容积又小的药物游离型浓度会明显增加，有可能造成不良后果。•如口服抗凝药华法林血浆蛋白结合率在97％以上、分布容积小，如有1％～2％被置换出来，血浆中游离型浓度可增加1～2倍，可引致严重的出血。22药物相互作用-抑制代谢•女性患者76岁，右股骨颈骨折住院。因曾患慢性阻塞性肺部疾病而服用氨茶碱缓释剂（0.6g/日），术后出现感染而并用喹诺酮类药物（环丙沙星,1.0g/日），合并用药4天后引起呼吸停止而死亡。死因是氨茶碱中毒。23药物相互作用-诱导代谢•某妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，因炒股难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕。原因？安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。•常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等24药物相互作用-排泄环节•丙磺舒与青霉素二者均为酸性药，青霉素有90％通过肾小管分泌，丙磺舒竞争酸性转运系统，阻碍青霉素经肾小管的排泌，使其发挥长久的效果。•速尿和利尿酸妨碍尿酸的排泄，引起痛风；阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄，加大后者的毒性。25药物相互作用-协同作用•三环类抗抑郁药抑制胺泵，单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药物合用，特别是在先用MAO抑制剂的情况，再用丙米嗪，患者出现意识丧失、惊厥、心率加快、紫绀等反应。26药物相互作用引起的严重不良反应1．高血压危象单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼）与促进去甲肾上腺素自神经末梢释放的药（麻黄碱、间羟胺等）、三环类抗抑郁药、呱乙啶及左旋多巴合用，会引起去甲肾上腺素的大量堆积，出现高血压危象。272．严重低血压反应氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪、速尿、依他尼酸等合用，这些利尿药具有降压作用，可明显增强氯丙嗪的降压作用，引起严重的低血压。普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用，两药合用降压效果明显增强。药物相互作用引起的严重不良反应283．心律失常（1）强心苷与排钾利尿药或糖皮质激素合用，可使强心苷的毒性增加。（低钾）（2）奎尼丁不宜与氯丙嗪合用（抗胆碱增强）。奎尼丁若与氢氯噻嗪等碱化尿液的药合用，促进奎尼丁肾小管重吸收，引起心脏毒性反应。（3）维拉帕米不宜与β-受体拮抗药合用。药物相互作用引起的严重不良反应294．出血香豆素类抗凝药与某些药物如阿司匹林、广谱抗生素、保泰松、奎尼丁、甲苯磺丁脲、西咪替丁、甲硝唑等合用时，可增强抗凝血作用，引起出血。肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险；肝素与依他尼酸合用易引起肠道出血。药物相互作用引起的严重不良反应305．呼吸抑制吗啡与水合氯醛、乙醇、全身麻醉药、吩噻嗪类、巴比妥类药物合用，可引起呼吸抑制。全身麻醉药、琥珀胆碱、普鲁卡因胺与氨基苷类抗生素合用，协同引起呼吸肌麻痹。林可霉素、多粘菌素与氨基苷类抗生素或肌松药合用，易引致肌无力和呼吸麻痹。环磷酰胺能抑制假性胆碱酯酶的活性，加强琥珀胆碱的骨骼肌松弛作用。药物相互作用引起的严重不良反应316．低血糖反应磺酰脲类口服降糖药不宜与长效磺胺类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可置换血浆蛋白结合的磺酰脲类而使之降血糖作用明显增强，引起低血糖反应。胰岛素不宜与普萘洛尔合用，两者合可加重低血糖反应，还可掩盖降血糖药引起的急性低血糖先兆症状。药物相互作用引起的严重不良反应327．严重骨髓抑制甲氨蝶呤不宜与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，它们可将与血浆蛋白结合的甲氨蝶呤置换出来，血中游离型甲氨蝶呤的浓度升高，增强甲氨蝶呤骨髓抑制作用。甲氨蝶呤与非甾体类抗炎药合用导致发生严重骨髓抑制的可能性大大增加，应尽量避免同时使用。别嘌醇不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用，别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使后两药代谢减慢，血浓度提高，对骨髓抑制加强。药物相互作用引起的严重不良反应338．听力障碍依他尼酸、呋塞米与氨基苷类抗生素在听神经损害方面可相加，合用后耳聋更易发生。氨基苷类抗生素不宜与抗组胺药（尤其是苯海拉明、茶苯海明）合用，抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状。药物相互作用引起的严重不良反应34合理用药的原则有适当的适应症——符合医学原理用药选择适当的药品适当药品剂量及给药方法、时间、疗程适当的观察。治疗目的，预料的不良反应，定期检查、追踪351.给药的途径同一种药物，给药途径不同，吸收的速度及程度也不同。如先锋霉素，静注比肌注吸收速度快而完全；肌注比口服吸收快。给药方法影响药物作用举例36给药方法影响药物作用举例2.服药的时间同一种药物，在饭前、饭中、饭后服用各有讲究。就吸收而言，空腹吸收速度快而完全。但有的药物引起胃肠刺激必须饭后服用。护胃药拜糖平促消化37给药方法影响药物作用举例3.药物剂型决定吸收速度•如治疗糖尿病的胰岛素，有短效、中效、长效之分，因制剂不同吸收速度也不同；•抗心绞痛的硝酸甘油片剂，决定它吸收速度是舌下含服而不是口服。38给药方法影响药物作用举例4.机体胃肠障碍和微循环障碍•有些药物在胃肠道不稳定，易被胃液或肠液破坏；（胰岛素）•腹泻使药物吸收不完全；•休克病人微循环出现障碍，药物吸收速度必然减慢或停滞。39合理用药四大要素•安全性：最大治疗效果、最小风险•有效性：治愈、延缓、缓解、预防等•经济性：成本/效果尽量可能低，不是专指使用低价药•适当性：最基本的要求，在适当的时间，使用适当的剂量、途径和疗程，达到适当的治疗目标。4041安全使用抗生素的有关问题抗生素应用广泛，不良反应占所有药品不良反应的1/3。常见的不良反应:•①毒性反应最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素——血液病，氨基糖苷类——第8对颅神经、肝、肾等。•②过敏反应几乎每种抗生素均可引起。青、链、先锋常见——药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。•③二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。•④细菌耐药性改变——人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。42超级细菌•普通细菌基因突变形成，带NDM-1(新德里金属－β－内酰胺酶1)基因。（8月份《柳叶刀》）•中国疾控中心2010.10.26通报中国发现三例超级细菌感染病例。两例是来自宁夏的新生儿，另一例是福建一名83岁的癌症晚期患者。•至少10年内没有抗生素可以有效对付这种细，与人类滥用抗生素有着直接的关系，为全球性公共卫生问题43超级细菌•中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。由于滥用抗生素，中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；中国每年生产抗生素原料约21万吨，人均年消费量是美国人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。•中国将有可能成为“超级细菌”的重灾区。44抗菌药使用的误区•抗菌药是消炎药•抗菌谱越广越好•抗菌药外用•抗菌药新的比老的好:军团菌和支原体肺炎，红霉素比三代头孢菌素好，价廉•频繁换药•疗程过短•轻症感