危重病人的早期识别

危重病人的早期识别与评估重症医学科王霞一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1例2一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？3普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间概述如何能钓到鱼？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人概述危重病通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。9脑功能衰竭如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。10各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。11呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。1213肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。14挑战免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测15专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）解决方案项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应初始评价病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。17ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，19生命八征（1）12342320生命八征（2）523867体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。21脉搏（P）正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。2223呼吸（R）正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。血压（BP）正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。2425神志（C）采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔（A）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。2627尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。28皮肤黏膜(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)90呼吸(b/min)30-40;9体温(℃)41；36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度90%化验检查检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。30危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标治疗确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。32急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点最重要的专业思路与对策3334急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗351、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！36（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧37（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容38（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路39（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路40（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物最基本的五项急救首要措施（万能）——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）413、广义的ABCD“万用”急救流程适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征4243A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧•辅助呼吸第三步循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）第四步评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程444、CABD急救流程（2010心肺复苏指南）仅适用于心肺复苏——C循环：胸外心脏按压A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：人工呼吸D电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：45（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏CABb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）46（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——d.止血e.包扎f.固定g.搬运476、各种支持疗法与高级手段呼吸支持——呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物48ICU评分系统常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等49ICU评分系统APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理与慢性健康评分APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。50结束语按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。51病例3一白血病病人入住ICU,测血压85/50mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖。1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的措施？2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30mmHg,采取什么样的措施？523、2小时后患者血压120/70mmHg,意识转清，心率80次/分，采取什么样的措施？534、测体温37.3℃，胸片示：右肺中叶小浸润影，WBC:1.1×109/L，腹软，无压痛，尿化验正常。感染性休克是否成立？感染灶在哪？54病例4一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一天后患者突然再次出现心慌、气短伴有血压下降，给予完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢救治疗无效死亡。5556谢谢！