痛经

跳转到第一页痛经目的要求1·掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。2·掌握痛经的应急处理。3·熟悉痛经的病因病机。跳转到第一页定义妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经。亦称“经行腹痛”若经前或经行初期仅感小腹或腰部轻微胀痛不适，这为经期常见的现象，不作病论。跳转到第一页西医痛经分原发性和继发性原发性痛经：又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。继发性痛经：是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。跳转到第一页中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节仅就原发性痛经进行阐述，继发性将在有关病种中进行介绍。跳转到第一页沿革最早见于《金匮要略》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”《傅青主女科》、《医宗金鉴.妇科心法要诀》又进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等治疗方药。跳转到第一页病因病机痛经部位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣而痛”为主要病机。与经期及经期前后特殊生理状态有关。常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损。跳转到第一页气滞血瘀感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿素性抑郁忿怒伤肝寒凝血瘀邪伏冲任经前经期气血下注冲任不畅胞脉壅滞不通则痛痛经湿热内蕴感受湿邪湿热瘀阻跳转到第一页禀赋素弱房事不节多产房劳脾胃素弱化源匮乏大病久病失血过多肾气亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养冲任更虚不荣而痛痛经经前冲任气血渐充荣则不痛痛经缓解气血外泄子宫暂虚气血下注跳转到第一页诊断要点一、病史：本病的诊断以经期或经期前后，出现周期性下腹疼痛，剧烈难忍，以致影响工作及生活。或有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。跳转到第一页二、临床表现腹痛多发生在经潮前1～2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后1～2天开始觉腹痛或腰腹痛者。三、检查：一般不伴肌紧张或反跳痛。妇科检查：功能性痛经盆腔器官无器质性病变。如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症等病所致。部分可见于子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄。辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影。跳转到第一页鉴别诊断一、继发性痛经症状表现相似，多见于已婚或经产妇，痛经渐加剧。鉴别关键在于有无生殖器器质性病变。通过妇科检查、盆腔Ｂ超和腹腔镜检查。可与盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疾病引起的痛经相鉴别。跳转到第一页鉴别诊断二、异位妊娠当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。跳转到第一页三、胎动不安胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。鉴别诊断跳转到第一页四、堕胎、小产堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。鉴别诊断跳转到第一页鉴别诊断五、黄体破裂黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI、CT检查。跳转到第一页鉴别诊断六、肠痈（或结肠炎、膀胱炎）正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。跳转到第一页辨证论治本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应主要根据疼痛发生的时间、部位、性质，结合月经的期、量、色、质及兼症、舌脉、体质状况等以辩其寒热虚实。跳转到第一页根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关痛及腰脊多属病在肾详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证灼痛得热反剧——热证冷痛得热减轻——寒证痛甚于胀，持续作痛——血瘀胀甚于痛，时痛时止——气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。辨证要点根据痛经发生的时间辨虚、实经前或经期疼痛多属实证月经将净或经后疼痛多属虚证跳转到第一页治疗原则本病病位在子宫、冲任，变化在气血，表现为经行腹痛。治疗以调理冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分两步：经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼痛平时辨证求因而治本标本急缓，主次有序地分阶段调治。跳转到第一页治疗原则痛经的治疗，宜经前一周给药至经期，平时的治疗在辨证的同时，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。1、寒者：艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸。2、气郁而痛者：香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔。3、瘀：川芎、乳香、没药、三七、延胡索、蒲黄、五灵脂、益母草、桃仁、红花、三棱、莪术、血竭。4、热者：葛根、黄芩、丹皮、赤芍、生地。5、肾虚者：川断、石楠藤、杜仲、台乌、巴戟天。跳转到第一页一、气滞血瘀证主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，经而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减。＋气滞血瘀证。舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索跳转到第一页兼肝郁气滞化热者，加栀子、夏枯草、郁金、益母草；兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮、鸡内金、茯苓、生姜。小腹胀坠或前后阴坠胀不适，加柴胡、升麻行气升阳痛经方《许润三经验方》：当归川芎生蒲黄生五灵脂枳壳制香附益母草。跳转到第一页二、寒凝血瘀证主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块+寒实证舌脉：舌淡紫，苔白腻，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛方药：少腹逐淤汤《医林改错》苍术、茯苓。小茴香延胡索五灵脂没药川芎当归蒲黄肉桂赤芍干姜寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋沥加附子、细辛、巴戟天回阳散寒。冷痛较甚加艾叶、吴茱萸痛而胀者加乌药、香附、九香虫。肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活以散寒除湿。跳转到第一页温经散寒汤《蔡小荪经验方》当归川芎赤芍白术紫石英葫芦巴五灵脂金铃子延胡索制香附小茴香艾叶。跳转到第一页三、湿热瘀阻证主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经前长，色暗红，质稠或夹较多粘液。+湿热证。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热除湿，化瘀止痛方药：清热调血汤《古今医鉴》加车前子、薏苡仁、败酱草。丹皮黄连桃仁红花生地当归白芍川芎延胡索莪术香附。跳转到第一页四、气血虚弱证主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡、质清稀+气血虚证舌脉：舌质淡，苔薄白。脉细无力。治法：益气养血，调经止痛方药：圣愈汤《兰室秘藏》加香附、延胡索。或黄芪建中汤党参黄芪熟地当归川芎白芍桂枝芍药大枣生姜甘草黄芪饴糖。跳转到第一页四、气血虚弱证血虚夹肝郁者：上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚者：加鸡血藤、大枣、酸枣仁、制首乌。久病及肾或素体肾虚者加菟丝子、续断、桑寄生、台乌。跳转到第一页五、肾气亏损证主症：经期或经后一、二日小腹绵绵作痛，伴腰骶酸胀；经色黯淡，量少，质稀薄；+肾气亏损证舌脉：舌淡红，苔薄白或薄黄，脉沉细。治法：补肾益精，养血止痛方药：益肾调经汤《中医妇科治疗学》调肝汤《傅青主女科》巴戟天杜仲续断乌药艾叶熟地当归白芍益母草跳转到第一页五、肾气亏损证调肝汤《傅青主女科》山药阿胶当归白芍山茱萸巴戟甘草本方为肝肾两亏、充任俱虚、精血不足而致经行后血海更虚，胞宫失养，小腹作痛而设。方中当归、白芍养血柔肝；山萸肉益精气养肝肾；巴戟天温肾阳益冲任；阿胶滋阴养血；山药、甘草健脾补中，诸药相合，可益肾精，养肝血，调冲任。傅青主制调肝汤，山药阿胶当归芍。山萸巴戟甘草合，益肾养肝女科方。若痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两肋胀痛，乃挟肝郁所致，宜疏肝理气，加川楝子、延胡索、小茴香、郁金。若兼子宫发育不良，则加紫河车等血肉有情之品。跳转到第一页附方：艾附暖宫丸《仁斋直指》艾叶香附生地当归白芍川芎肉桂吴茱萸续断黄芪方中艾叶、吴茱萸、肉桂均为辛热之品，温阳散寒止痛；生地、当归、白芍、川芎补血和血；香附、吴茱萸、白芍合用，舒肝理气，缓急止痛；续断助肉桂温阳补肾；黄芪益气，与当归相伍，益气补血。凡因肾阳虚衰，下元虚冷，阴寒内盛，寒邪直中，气血亏虚等引起的痛经、带下、不孕诸病，皆可用本方治疗而获效。注意与温经汤的区别。跳转到第一页急症处理1、田七痛经胶囊3~6粒Tid。2、痛经丸6～9克，日1～2次，临经时服用。3、麝香痛经膏穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选1~2穴，每穴一片，1～3天更换。跳转到第一页4、阿托品、654－2等解痉剂肌注。也可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得400mg，每日4次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。5、针灸体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。跳转到第一页转归与预后功能性痛经预后良好预防与调护1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。跳转到第一页小结痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。跳转到第一页附子宫内膜异位症定义：是指具有生长功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润，引发反复出血或者疼痛、不孕不育及结节包块等。本病为常见妇科病，是不孕症、子宫异常出血及痛经的重要原因。多发生于生育年龄30-40岁妇女，我国发生率为10％，近年有增加趋势。跳转到第一页子宫内膜异位症西医学病因未明，目前主要学说：1、子宫内膜种植学说。2、淋巴及静脉播散学说。3、体腔上皮化生学说。4、诱导学说。5、遗传学说。6、免疫调节学说。7、其他因素。西医多采用激素和手术治疗。中医归属于“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴辨证论治。跳转到第一页病因病机本病的主要病机为瘀血阻滞胞宫、冲任。常见的病因病机：1.气滞血瘀。2.寒凝血瘀。3.肾虚血瘀。4.气虚血瘀。5.热灼血瘀。跳转到第一页诊断要点1、症状