危重病人的液体复苏-刘晶晶

icu危重病人的液体复苏ICU刘晶晶液体复苏的目的ICU为什么需要液体复苏复苏液体的选择如何进行液体复苏液体复苏评价指标液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）为什么需要液体复苏血容量不足，血流动力学障碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休克组织灌注和细胞氧合不足是急危重症患者的重要病生问题ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少复苏液体的选择●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类血制品血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分输血标准血制品不可单纯用于扩容扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制●用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子——“卫生部输血指南”晶体和胶体——如何选择近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，目前尚无统一认识主要取决于所选的液体！液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙正常组织乳酸林格液组大量输注晶体液导致组织水肿胶体的优缺点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）关于白蛋白1g白蛋白吸附14-15ml水，5%albumin500ml（25galbumin）25g×15ml=375ml病人输入100ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml反对者引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）推崇者临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？Ⅰ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史明胶①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶②扩容维持时间短③动物源性，存在过敏和传染病的可能④最近几年其临床应用也逐渐减少右旋糖酐蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势羟乙基淀粉玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度(以平均克分子取代级Ms表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气12~15mmHg）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。»严重创伤患者的限制性液体复苏传统：创伤休克低血压应立即进行充分液体复苏并使用血管活性药物，以尽快提升血压延迟、限制性液体复苏：对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入但何为“中等剂量”？容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minCVP2mmHg继续快速补液CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液液体复苏评价指标传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等新增指标-1心脏指数4.5L/（min.m2）氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2）组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30新增指标-4混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗2组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准3谢谢