危重病人的病情观察

急危重症患者的病情观察重症医学一科刘佳病情观察的概念和意义•病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得病人及其情境的信息过程。•病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、正确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。•要求：整体性、连续性病情观察的基本方法（一）直接观察法•利用感觉器官观察病人的方法•包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊视诊Inspection•定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法•方法：通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行•内容：病人的外观、行为、意识，系统的生理、病理变化听诊Auscultation•定义：医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法•方法：用耳或听诊器•内容：心音、呼吸音、肠鸣音、倾听触诊Palpation•定义：医务人员通过手动感觉来感知病人身体某处有无异常的方法•方法：浅部触诊法、深部触诊法•内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度•定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。•方法：直接叩诊法、间接叩诊法•内容：常用于胸腹部做评估，如心界大小，腹水检测等叩诊percussion嗅诊smelling•定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法•方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质•内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统询问asking•通过与病人交谈而获取其病情信息的方法•使用于性格内向，少言寡语者思考thinking•对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理(二)间接观察法•通过与医生家属的交流及相关书面资料获得病情情况•借助仪器获得疾病信息病情观察的内容•一般情况的观察•生命体征的观察•意识状态的观察•瞳孔的观察•心理状态的观察•特殊检查及药物治疗的观察一般情况的观察•1.发育与体型；•2.饮食与营养；•3.面容与表情；•4.体位；•5.姿势与步态；•6.皮肤与黏膜•7.睡眠•8.分泌物、呕吐物发育与体型•正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。•双上肢展开后约即是身高，坐高即是下肢的长度，胸围即是身高的一半。•垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。•体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。饮食与营养•观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应，特殊癖好。•临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。•对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。面容与表情•1)急性病容；2)慢性病容；•3)二尖瓣面容；4)贫血面容；•5)满月面容；6)甲亢面容；•7)肾病面容；8)肝病面容；•9)伤冷面容；10)苦笑面容；•11)面具面容；12)粘液性水肿面容；•13)肢端肥大症面容体位•个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义•分型：主动体位；被动体位；强迫体位姿势与步态•蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。•醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒•共济失调步态：见于脊髓痨患者•慌张步态：见于震颤麻痹患者。•跨阈步态：见于腓总神经麻痹。•剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。•间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。皮肤与黏膜•皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。•皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。•皮肤弹性与水肿•皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。•皮下出血、蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化睡眠•睡眠深浅•时间长短•有无失眠或嗜睡分泌物•痰液：性质、量、气味•尿液：量、颜色、透明度、气味、次数•粪便：量、颜色、性状、内容物、气味、次数呕吐物•时间•方式•性状•量•颜色•气味•伴随状态生命体征的观察•生命体征包括哪些内容？•各项生命体征的正常值？循环系统的观察•1心率(HR)：成人60—100次/分，窦性心律小于60次/分，正常时见于运动员，老年人和睡眠时。异常见于颅内压增高，高血钾，甲减，洋地黄中毒等。•HR100次/分，见于高热，低血钾，甲亢，休克，低氧血症，剧烈运动等。•在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。循环系统的观察•心律是心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和房颤•窦性心律不齐：窦性心律，节律不规则。常见于儿童及青年，多无症状。心电图示窦性心律，P—P间隔相差0.12秒以上•期前收缩：又称过早搏动（简称早搏），是提早出现的异位心搏。根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关；亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。房性期前收缩：提前出现P—QRS—T波，P波与窦性P波略有差异；PR间期≥0.12秒；QRS波群与窦性者相似；多有不完全代偿间歇。室性期前收缩：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限≥0.12秒，其前无P波；T波宽大且与QRS波群主波方向相反；有完全代偿间歇•窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。•阵发性心动过速：阵发性心动过速系阵发出现的迅速而规律的异位心律。根据起搏点位置不同分为房性、房室交界性及室性阵发性心动过速。前二者统称室上性心动过速，可见于健康人，亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等。室性心动过速多见于严重而广泛的心肌病变，也见于洋地黄和奎尼丁等药物中毒及心导管检查。•①室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。•②室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波时限0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反•扑动与颤动异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动。根据异位起搏点不同分为心房扑动与颤动（简称房扑，房颤）和心室扑动与颤动（简称室扑、室颤）。房扑和房颤多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等，亦见于甲状腺机能亢进症和洋地黄中毒等。房扑：P波消失，代之以240～350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为2～4：1.房颤：P波消失，代之以350～600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；QRS波群多呈室上型；R—R间隔绝对不等。••室扑与室颤：P—QRS—T波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150～250次/分；室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。•房室传导阻滞：系冲动在房室传导的过程中受到阻滞。按阻滞程度可分为三度，第一度和第二度房室传导阻滞为不完全性，第三度为完全性。房室传导阻滞多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等。•心电图特征：•①第一度房室传导阻滞：PR间期延长0.20秒，每个P波后均有—QRS波群。•②第二度房室传导阻滞：Ⅰ型：PR间期逐渐延长，R—R间期逐渐缩短，若干个心搏后有—QRS波群脱落（文氏现象）；Ⅱ型：一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。•③第三度房室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。脉搏•A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个不字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。脉搏•B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。•脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。•若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。血压•正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.•体位影响：立位坐位卧位•部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg，下肢上肢20-40mmHg。•测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。•缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高中心静脉压CVP(CentralVenousPress)•代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。•通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。•是反映循环血量及右心功能的重要指标。•正常值为：5~12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症：•心血管手术后患者血容量及心功能监测。•危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全患者的血容量及心功能监测。•快速补液、补血时输液量及速度调节。•有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP正常值及临床意义：•CVP正常值5-12cmH20。•(1)CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。•(2)CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。•CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP的变化与处理CVPBP原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管过度收缩，右心衰竭扩血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验呼吸系统的观察•呼吸系统最重要的：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！正常人呼吸频率为16—18次/分，节律规则呼吸异常1频率异常•呼吸过快：24次/分，见于疼痛，发热，甲亢等。T升高1℃，呼吸加快3-4次/分，心率加快10次/分。•呼吸过缓12次/分，见于颅内高压，巴比妥类药物中毒的呼吸异常2深度异常•深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。•浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3节律异常•潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病，巴比妥类药物中毒•间断呼吸：有规律第几次呼吸后突然停止呼吸，间断几秒后又开始，常在临终时发生。•4声音异常•蝉叫样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。•鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常5呼吸困难•吸气性呼吸困难：•常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。•呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。•混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸异常6呼吸音异常•干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。•湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。正确判定痰色异常•黄脓痰见于化脓性感染•红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血•铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎•红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿•粉红色泡沫痰常提示急性左心衰•果酱样痰多为肺吸虫病•血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎•灰玄色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎咳嗽与咳痰•咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染。•手术后病人常因