危重病人的病情观察与抢救护理

内五科：张蕾23一、病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容学习内容病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程。要求：整体性、连续性45及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察的意义1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录67利用自身的感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊（一）直接观察法二、病情观察的基本方法8◆视诊（Inspection）定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化9定义：医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法。方法：用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、肠蠕动音、倾听◆听诊（Auscultation）10定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度◆触诊（Palpation）11浅部触诊法深部触诊法浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变12◆叩诊（Percussion）定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。13间接叩诊法直接叩诊法14定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统。◆嗅诊（Smelling）15◆询问（Asking）通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向，少言寡语者16◆思考（Thinking）对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。181.一般情况的观察；2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔的观察；5.心理状态的观察；6.特殊检查或药物治疗的观察。20211.发育与体型发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。（一）一般情况的观察成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高约等于下肢的长度体型：身体各部发育的外观表现，包括骨骼，肌肉的成长与脂肪分布的状态匀称型（正力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养状况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况23常见的几种典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。294.体位个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位被动体位（患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。）被迫体位30强迫体位常见有：1．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。5．强迫蹲位(compulsivesquatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。6．强迫停立位(forcedstandingposition)：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。7．辗转体位(alternativeposition)：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。8．角弓反张位(opisthotonosposition)：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。9．强迫卷曲位患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。315.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）醉酒步态（drinkingman'sgait）32336.睡眠睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡34观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。7.皮肤与粘膜35观察的内容呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随症状8.呕吐物呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。369.分泌物、排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数37（二）生命体征的观察•生命体征包括哪些内容？•各项生命体征的正常值？体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。42（三）意识状态的观察-重点意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍（disturbanceofconsciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。43意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷44嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。45较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊46昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。47浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。48深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好50（四）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应51瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；52瞳孔的形状正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连53瞳孔的对光反应正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷54认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察55特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察患者自理能力的观察：ADL量表（日常生活活动能力量表）：评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。5657说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指24～48小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套5、指1周内情况6、指24～48小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护10、10分=可独立借助辅助工具上楼一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理-指定抢救负责人，组成抢救小组-制定抢救方案-制定抢救护理计划-做好查对工作、抢救记录、做好交接班工作-安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论-抢救室内应备有完善的抢救器械和药品-抢救用物的日常维护58五定内容：定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修抢救设备管理-抢救室-抢救床-抢救车各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物-急救器械5960抢救室抢救床抢救车急救器械61急救药品无菌物品其它用物类别常用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药速尿强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品62+如气管切开包、静脉切开包、导尿包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。6364消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。6566676869负压吸引灯氧气呼吸机主抢救医生主抢救护士抢救车心电监护仪辅助抢救医生危重患者的病情监测对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要7172-中枢神经系统监测-循环系统监测-呼吸系统监测-肾功能监测-体温监测73病情监测保持呼吸道通畅-重点-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物