危重病人的识别和评估

危重病人的识别和评估安敏飞重症医学科•在硬件方面，病房设施、设备明显改善，配备呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器什么样的病人算是危重病人？•危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人•经过恰当的治疗有可能恢复除外：临终病人消耗性疾病晚期病人ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。主要内容•早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性•认识危重病的症状和体征•讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗病例患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？•——需要获得哪些重要的病史？•——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？•——还需要进行哪些检查？早期识别的重要性•预防原则在危重病人的管理中十分重要•早期发现危重病情，可用简单的方法解决：–给氧、呼吸治疗干预–静脉输液或者有效的止痛•为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。院内呼吸心跳骤停•生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时•早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生–急性大面积心梗–术中：麻醉意外–术后：低容量心脏骤停常见原因：“6H5T”6H:Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogen酸中毒Hyperkalemiaorhypokalemia高或低血钾Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温心脏骤停常见原因：“6H5T5T:Toxins中毒Tamponade心脏压塞Tensionpneumothorax张力性气胸Thrombosisofthecoronary/冠状动脉/pulvasculature肺动脉栓塞Trauma创伤识别高危患者•患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。–存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。–免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。–心律失常反应了病情的突然改变。•需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。A评估严重性•是临床医生应该回答的最重要的问题之一•需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量–脉搏–血压–呼吸频率–氧合–体温–尿量B诊断•纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液•精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查•修正治疗•对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。“急则治标，缓则治本”•对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。•当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。•先开枪，后瞄准。危重病患者的初期评估•阶段1•初级调查•初时的接触－最初的数分钟内•主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？主要的病史特点更多的详细信息•目击者、医疗人员、亲属•主要临床症状：•疼痛、呼吸困难•神志改变，虚弱•外伤或没有外伤•手术或没有手术•药物治疗和/或毒物•目前的主诉•过去史、慢性病、手术史•住院经过（如果能得到）•精神和身体的自主性•药物和过敏原•家族史•伦理或法定条款，法规情况•系统回顾体格检查•视，听，触–气道A–呼吸和氧合B–循环C–意识水平•各系统逐个检查–呼吸系统–心血管系统–腹部和泌尿生殖系–中枢神经和肌肉骨骼系统–内分泌和血液系统系统回顾、文档记录•重要的生理、生命体征–心率、心律–血压–呼吸频率和脉搏–意识水平•病例记录和做笔记–查阅医疗记录（可能的话）–提出具体诊断或鉴别诊断–对目前病情进行文档记录辅助检查•血气分析（如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血）•血糖•血样检查•放射检查•心电图•微生物学检查治疗•与上述措施同时进行–确保气道通畅和足够的给氧–提供静脉通道—液体–评估即刻复苏的反应–寻求更有经验的建议和帮助•修正诊断，评估反应，回顾趋势–提供特定的脏器支持–选择最合适的医疗地点–取得专家的建议和帮助ABCs三个步骤•呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。•必须常规对患者进行全面的评估。危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促A:气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促看:发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉:气流减低或消失B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因•呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制•呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛•肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆C,循环：障碍的原因•原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞•继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血C,循环：障碍的原因看:外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈听:额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。腹部触诊也是必不可少的一部分•触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。•腹部有触痛时，应确定触痛的范围；•评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。•听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。中枢神经系统评估•首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。•应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能监测的记录与回顾•监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。•监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。•通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。辅助检查•标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。•危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。将信息转变为有效的治疗•首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。•如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。•虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。快速反应小组（CCRRT）•1，呼吸系统：气道阻塞；呼吸暂停、呼吸停止或出现喘鸣音；任何形式的呼吸困难；呼吸频率8次/分；呼吸频率25次/分；尽管高流量吸氧，SPO290%；由于低氧、气道阻塞等到任何需要气管插管的情况。•2，循环与灌注：心搏骤停；脉搏40次/分；脉搏120次/分；低血压（SBP90mmHg);连续4小时尿量50ml.•3，中枢神经系统：突发意识丧失或意识状态改变。ICU收住标准1心肺脑复苏2各种类型休克3ALI/ARDS4ACS（急性冠脉综合症）5心衰（Ⅱ、Ⅲ级）6严重的心律失常7高血压危象8急性肾衰9重症胰腺炎ICU收住标准10严重感染11危重创伤（多发伤）12重症哮喘13重大和高危的手术14水电解质紊乱，酸碱平衡失调15内分泌危象16急性中毒，溺水，电击伤17MODS/MOF18急性脑血管病