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1华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵联系电话：13886045876E-mail:hhbtao@163.com内容医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节典型案例分析——济宁医学院附属医院一二三四2技术质量technologyquality•以人为本•医德医风•服务态度•病人合法权利的尊重•患者参与、知情同意•费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务•及时•安全•有效•适宜•连贯医疗质量Medicalquality33高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀44医院管理服务质量专业技术要树立立体医疗质量概念费用水平人员素质医患沟通后勤服务医院文化就医环境人事分配设施设备5医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格6我国医疗质量管理存在的缺陷6在用药方面，也盲目追求高端、高价药品(医院利益/个人回扣/学术引导)如果仅仅控制药品比,治疗费的上涨可能成为另一个重要原因(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)7我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是因为医院和个人的利益，几千亿医疗费用支出部分被市场化的医疗机构浪费了!7缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作8医疗质量缺陷的原因8医院和政府需要探索如何保证控制不合理医疗费用增长的同时促进医疗质量持续改进9内容医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节典型案例分析——济宁医学院附属医院一二三四1020世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。临床路径的起源与发展11在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。12临床路径的概念临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。13医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行诊治和临床路径的差异14现行诊治和临床路径的差异医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织15临床路径是医疗模式的革新传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。16此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。17欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为1％一5％。18台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状192001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。202003年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布所在区域医院数量百分比累计百分比华北地区2915.115.1东北地区157.822.9华东地区6935.958.9华中地区3819.878.6西南地区105.283.9西北地区73.687.5华南地区2412.5100.0212003年以来实施30个病种以上的医院分布情况区域医院名称病种数量（个）持续时间（年）华北地区山西医科大学第二医院406山西省晋城市人民医院561山西省运城市中心医院1801东北地区黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1633华东地区上海市第六人民医院1161浙江省台州医院414江西省上饶市肿瘤医院573山东省烟台毓璜顶医院503山东省济宁医学院附属医院485华中地区河南省焦作市第二人民医院302河南省新乡医学院第一附属医院303河南省信阳市第六人民医院302湖北中医学院附属襄樊市中医院695湖南省人民医院385湖南省中南大学湘雅医院407西南地区四川大学华西医院3311华南地区广东省中医院83522实施临床路径管理的作用-1提高医疗质量规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。实施临床路径管理的作用-2控制医疗成本过快上涨为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。实施临床路径管理的作用-3提高医院管理水平促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；加强医院对DRG病种质量的管理职能；通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。实施临床路径管理的作用-4提高患者满意度通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。协调医疗需求、经济费用和患者满意度的矛盾。促进沟通，增加合作与交流临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，增加了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交流，强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员的合作无间。通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。27实施临床路径管理的作用-5促进医疗事业可持续发展通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院临床路径的内容：住院流程＋表单总的说来，临床的路径实施可以使多方受益对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对住院医师而言可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症30目前我国医院实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要（2009年公立医院改革问题）医疗质量持续改进的需要诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式3131陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮领导高度重视临床路径试点工作情况卫生部工作部署情况—制定下发工作确定100个常见病种确定临床路径制定原则指定起草单位，编写征求意见稿向全国征求修改意见成立卫生部临床路径技术审核专家委员会确定审核、定稿程序审核、定稿、下发临床路径遴选试点医院开展试点工作制定下发22个专业112个病种的临床路径呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4试点工作目标16个省（市），86家医院，112个病种试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结管理试点工作成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组制定编制试点、培训评估试点、反馈自查总结经验不断推进2010－2011年卫生行政部门试点医院临床路径管理试点工作组织管理示意图内容医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节典型案例分析——济宁医学院附属医院一二三四38临床路径管理的流程39临床路径制定阶段评价改进阶段计划准备阶段临床路径实施阶段1234在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键