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疼痛机制疼痛的概念IASP:painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种不愉快的感觉性和情绪性体验包括痛知觉和痛反应伤害性感受（nociception）和痛觉（pain）•痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级部位，尤其是大脑皮层，是人独有的•伤害性感受：CNS对伤害性感受器激活而引起的传入信息的反应和加工，以提取组织损伤的信息，它可以发生在CNS的各个水平，从低等动物到人均有•由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛PainReaction:是伤害性刺激所产生的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，从人到低等动物都有。•Localreaction：受到伤害性刺激的局部出现血管扩张，组织水肿•Systemicreaction：在中枢神经系统参与下，机体对伤害性刺激做出的有规律的应答•Behaviorreaction：在高级脑部参与下，机体对伤害性刺激做出的躲避、反抗、攻击等整体行为，带有强烈的情绪色彩痛觉•感觉辨别负责分析刺激的性质、部位、强度及持续时间等信息•情感冲动促使个体产生不愉快情绪•认知评估则包括对伤害性刺激的注意、预期和记忆等。疼痛的特性复合感觉复杂的心理活动具有“经验”的属性ComplexperceptionExperienceComplicatedpsychology感觉辨别即刻不愉快感延伸的情绪反应行为学表达疼痛是生理学的一种感觉疼痛是心理学的研究课题之一疼痛是临床医学的一大问题疼痛的产生由一定的刺激（伤害性刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器），换能后转变成神经冲动（伤害性信息），循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路）进人中枢神经系统，经脊髓、脑干、丘脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。10致痛物质1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等4、神经营养因子5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽直接作用：伤害性刺激使细胞损伤，胞内K+的释放和BK、PG合成，兴奋感受器；继发作用：外周末梢释放SP等，引起血管舒张和组织水肿，增加BK积累；刺激肥大细胞和血小板释放HA和5-HT；持续作用：HA、5-HT在胞外浓度的升高，继发激活邻近的伤害性感受器。•游离的神经末梢（主要是Aδ和C纤维）•广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏等不同组织伤害性感受器nociceptors背根神经节(dorsalrootganglia,DRG)和三叉神经节(trigeminalganglia,TG)中，感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分快痛产生快，消失快；定位精确、感觉鲜明（主要投射到S1、S2区）主由Aδ传导。慢痛产生和消失慢；定位不明确、感觉不鲜明（主要投射到扣带回）主由C类纤维传导常伴有情绪和心血管、呼吸等内脏功能变化躯体痛痛觉的调制•脊髓对痛觉的调制•脑干对痛觉的调制•高位中枢对痛觉的调制18脊髓背角胶质区(Substantiagelatinosa,SG，即II层)是痛觉调制的关键部位SG中的抑制性神经元起着闸门的作用细纤维兴奋C抑制SG细胞，失去对T细胞（脊髓背角上行传递细胞）的突触前抑制作用形成，闸门开放粗纤维兴奋（Aβ）可激活T细胞及SG细胞，闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门脊髓对痛觉的调制-闸门学说(gatecontroltheory)以第三脑室周围组织和中脑导水管周围灰质（PAG）为核心，联结延髓头端腹内侧网状结构，通过下行性抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节。脑干对痛觉的调制-内源性痛觉调制系统（1）激活延髓头端腹侧内侧区的5-HT能神经元，通过脊髓背外侧束下行，在脊髓后角作用于5-HT2受体，抑制伤害性传入纤维的兴奋性。（2）激活延髓尾部外侧网状核区的NA能神经元，经前外侧束下行，终止于脊髓后角，作用于a2受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递。（3）PAG传出纤维直接下解到达脊髓后角，发挥抑制性作用，其神经递质可能是内源性阿片肽（脑啡肽）。高位中枢对痛觉的调制•丘脑是最主要的痛觉整合中枢•边缘系统、基底神经节对于疼痛时的情绪活动和植物性功能变化有密切联系：电刺激伏核、隔区、杏仁核可镇痛。•皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的•认知是最高级的对痛觉的调制内脏痛（Visceralpain）：内脏组织因牵拉、缺血、炎症、平滑肌痉挛或化学刺激等引起的内脏疼痛。•真脏器痛：脏器本身活动或病变引起的疼痛如分娩、肠绞痛、心绞痛等。病因如：缺血；化学物刺激；空腔脏器痉挛；空腔脏器扩张过度。•牵涉痛：内脏发生疾病，表现出远离内脏的体表位置疼痛。内脏痛的特点：⑴缓慢、持续、定位不精确和对刺激的分辨能力差；⑵对锐器切割、烧灼等刺激不敏感，而对炎症、缺血、痉挛、牵拉、扩张性刺激敏感；⑶伴有自主神经兴奋症状，如恶心、呕吐及不愉快的情绪反应；⑷可有牵涉痛；⑸可引起邻近体腔壁的骨骼肌痉挛；⑹可引起体腔壁痛(Parietalpain)：体腔壁浆膜(胸膜、腹膜)受刺激引起的疼痛。牵涉痛Referredpain心脏→心前区，左臂尺侧(C3-T5)胃→左上腹、肩胛间肝、胆→右肩胛、上腹中部(T7-10,C3-4)阑尾炎→上腹部、脐部(T10)肾结石→腹股沟区，后腹膜骨骼肌Surfaceareasofreferredpain1.会聚学说：患病内脏与某部位体表的感觉传入纤维会聚于同一个后角N元→痛觉错觉。牵涉痛可能机制:会聚-易化学说2.易化学说：患病内脏的痛觉信息传入提高邻近躯体感觉N元的兴奋性→对体表传入冲动产生易化作用（痛觉过敏）→平常不引起痛觉的躯体传入也能引起痛觉。痛的意义：双刃剑•有益的：–是一种警报信号，有利于个体规避伤害–是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。•有害的：–是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源–造成器官功能障碍–造成药物滥用、自杀等社会问题