常见化疗药物使用顺序与机理

常见化疗药物使用顺序与机理血液肿瘤科曾妍内容1.化疗药物使用顺序2.简述各疾病化疗方案3.常见化疗药物分类4.化疗药物护理要点5.化疗药物外渗的处理化疗概述所谓化疗即化学药物治疗，是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段，对原发病灶、转移灶均有治疗作用。为了取得更好的疗效，化疗疗程通常在4~6个月左右。需快速滴注的化疗药物及其原因盖诺／长春瑞宾（NVB）、西艾克／长春地辛（VDS）、米托恩醌／米西宁（MXT）、阿霉素类（THP－ADM、EPI-ADM、ADM）、亚伯丁/尼莫司汀、泽菲/吉西他宾、环磷酰胺（CTX）,艾素/多西他赛（头15分钟慢滴，1h）。快滴的原因：此类抗肿瘤药物对光、热敏感，在日光、高温、高湿条件下不稳定。溶解稀释后，水溶液不稳定，如阿霉素日照对其稳定性影响很大，10min含量即下降10%左右，溶液颜色也逐渐淡；对血管刺激性大，为了减少静脉炎的发生，因此应快速滴注。二、需慢滴的化疗药物及其原因氟尿嘧啶（5FU,4~6h）、亚叶酸钙（CF,2h）顺铂/顺可达/诺欣/铂龙（DDP,2~3h）、异环磷酰胺(IFO,2~4h)、紫杉醇/奥素（3h）。慢滴的原因1.有些药物的毒性为泌尿道刺激及肾毒性，表现为血尿及血肌酐升高，快速滴注时，可导致肾小管坏死。如：顺铂、异环磷酰胺。2.有些药物快速滴注时毒性增加，慢速滴注时，分解快，毒性降低。如：氟尿嘧啶。需避光的化疗药物及其原因顺铂／诺欣/铂龙（DDP）、奥沙利铂／艾恒（OHP）、足叶乙甙／依托泊干（VP－16）氮烯米胺/达卡巴嗪/博尔立舒（DTIC）、新福菌素、西艾克／长春地辛（VDS）、盖诺/长春瑞宾（NVB）、卡铂（CBP）、庚铂、更生霉素（ACTD）、邦莱/替尼铂苷/威猛（VM-26）、亚伯丁/尼莫司汀、伊立替康/艾力（CPT-11）、氟达拉滨。近期新增加避光药物：阿霉素类，左氧氟沙星，阿扎司琼，维生素B1，水溶性维生素。原因：某些化疗药物由于具化学结构的特殊性，在滴注过程中由于有水的存在，可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、异构化等较复杂的反应，光照可催化上述反应的进程，因此要避光。药物的低温保存--2～8摄氏度长春新碱、长春地辛、长春瑞宾、紫杉醇、门冬酰胺酶、氮烯咪胺。化疗药物使用顺序1.原则：止吐药—护胃药—普通液体—化疗药—普通液体—止吐药（必要时）2.化疗药不宜第一瓶或最后一瓶输注,不宜晚间输注。3.化疗药物联用，先用非发泡剂，后用发泡剂，如CTX—阿霉素类—等渗液体。4.刺激性强的药物上午输注：阿霉素类、长春瑞滨、长春新碱注意：长春新碱用后6--8h再用CTX可增效。甲氨蝶呤用后4—6h再用氟尿嘧啶可增效，反之减效。5.化疗前三大常规检查：血常规、生化常规、心电图化疗药物联用顺序：AT:先用阿霉素类后紫杉类；TP：先紫杉类后顺铂；顺铂对细胞色素P450酶有调节作，可使PTX清除率大约降低33%,产生更为严重的骨髓抑制GP：先吉西他滨后顺铂；顺铂会影响吉西他滨的体内过程，加重骨髓抑制。与卡铂联合应用，先用卡铂后用吉西他滨效果好？ＤＰ：先顺铂后氟尿嘧啶；ＯＬＦ：奥沙利铂—CF—氟尿嘧啶；FOLFOX4：奥沙利铂（d1天）—CF(d1、2天)—氟尿嘧啶（44h）;FOLFOX6：奥沙利铂（d1天）—CF(d1天)—氟尿嘧啶（46h常见化疗方案非小细胞肺癌（腺）NPGPTP（鳞癌）首选GP小细胞肺癌一线：EP二线：伊立替康+顺铂乳腺癌一线：手术切除较彻底、辅助AC-T晚期或姑息TAC分子靶向药物：赫赛汀：适用于Cerb-B2++-+++者，可与化疗联合内分泌治疗：（ERorPR+）不与化疗同时进行，在辅助化疗后给予绝经前女性：1.去势+芳香化酶抑制剂绝经后：芳香化酶抑制剂胃癌、直肠以铂类为主FOLFOX6或XeLoX方案泌尿系：GPTPTA非霍奇金淋巴瘤CHOP或ECHOP前列腺癌：化疗首选DP药物去势多发骨髓瘤：VAD首选胰腺癌：GP首选宫颈或卵巢癌：首选TP按药物的化学结构和来源1.烷化剂（,尼莫司汀、卡莫司汀、环磷酰胺、异环磷酰胺）2.抗代谢剂（5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、替加氟,、吉西他滨、甲氨蝶呤)3.植物类（伊立替康、三尖杉酯碱、羟基喜树碱、长春瑞宾、紫杉醇、长春新碱、长春地辛、替尼泊苷、依托泊苷）4.抗生素类（放线菌素D、多柔比星、表柔比星、丝裂霉素、平阳霉素、）5.激素类（阿他美坦、来曲唑、他莫昔芬）？6.杂类（卡铂,顺铂,达卡巴嗪、奥沙利铂、米托蒽醌）。。。分子靶向药物，骨溶解抑制剂，化学保护剂环磷酰胺（烷化剂）CTX，周期非特异性药物骨髓抑制：WBC最低值在1-2周胃肠道反应：停药1-3天后消失经肾脏排出，泌尿道损害:出血性膀胱炎。泌尿道保护剂：美司那水溶液仅稳定2-3小时,现配现用。CTX溶液配制以温度40℃水助溶，水溶液只能稳定2—3h,8-20℃避光保存最佳,静脉推注嘱病人大量饮水40℃条件下，环磷酰胺溶解时间较20℃缩短了3／4，且含量稳定。在20℃条件下完全溶解耗时太长(40～50分）60℃条件下，虽然溶解更快，但环磷酰胺含量明显下降，仅为20℃含量的85％～90％。因此环磷酰胺的加热溶解温度以40℃为宜异环磷酰胺（烷化剂）PH：6骨髓抑制:WBC最低值在d14日及d8日，恢复需1～2周。胃肠道反应、脱发经肾脏排出，泌尿道损害肝、肾功能不良者禁用，一侧肾切除、脑转移者应慎用。美安:泌尿系统保护剂可防止IFO和CTX引起的出血性膀胱炎等泌尿系统上皮毒性，能与IFO和CTX的毒性代谢产物丙烯醛结合成无毒化合物，由尿中迅速排出体外，降低这两种药物的膀胱刺激症状。用法：.IFO输注的同时要静脉注射美司那，每隔4小时静脉注射一次，共计三次。吉西他滨（抗代谢剂）健择，泽菲，双氟胞苷PH2.7-3.3胰腺癌，晚期非小细胞肺癌，膀胱癌等静脉刺激骨髓抑制：贫血、白细胞降低和血小板减少，最低峰为化疗后15天每次滴注时间为30分钟与放疗合用肺毒性增加（药物本身的肺毒性）放疗后避免使用可引起轻度乏力、困倦，用药期间不能驾驶机车。甲氨喋呤（抗代谢剂）MTX，细胞周期特异性药物静脉、肌肉、动脉、鞘内胃肠道反应：恶心呕吐、口腔炎、伪膜性或出血性肠炎肝肾功能损伤：高尿酸血症性肾病，静滴碳酸氢钠碱化尿液骨髓抑制：白细胞血小板减少鞘内注射后可能出现：视力模糊、眩晕、头痛、意识障碍、甚至嗜睡或抽搐水化，碱化，CF解救与氟尿嘧啶合用：甲氨蝶呤用后4-6小时候再使用5-FU，可协同作用CF解救原理：MTX主要作用是在细胞内与二氢叶酸还原酶结合，阻断FH2转变为FH4，从而抑制DNA的合成，CF进入体内后，通过FH2还原酶转变为FH4，能有效的对抗MTX引起的毒性反应，但对已存在的MTX神经毒性则无明显作用。解救方法：在MTX点滴结束后6h开始，25mgCF肌注，q6h,共12次，使血浆中MTX浓度下降到安全阈值以下才能停止。氟尿嘧啶（抗代谢剂）5-FU，细胞周期特异性药物与其他化疗药联用时，氟脲嘧啶总是放最后输注，点滴4～6小时或24小时持续泵注，半衰期30～60分钟。从外周静脉输注后，早期引起静脉发红、疼痛，后期色素沉着，静脉弹性下降。亚叶酸钙与氟脲嘧啶合用时，是氟脲嘧啶的增敏剂，放氟脲嘧啶前，输注2小时，增效减毒。如奥沙利铂-CF-氟尿嘧啶紫杉醇从紫杉树皮中提炼出的一种植物类抗癌药物，为紫杉类分离出的天然产品。太平洋红豆杉紫杉醇（植物类）每ml消毒无致热原的溶液中含有6mg紫杉醇，527mg聚氧基蓖麻油和49.7%无水酒精PTX，亲脂性，不溶于水，必须用糖水稀释。对放射有增敏作用乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌等有明显疗效静滴3小时关节肌肉疼痛过敏反应：发生率39%，严重者2%多为Ι型变态反应：支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压，几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在2-3分钟内紫杉醇治疗前12小时给予地塞米松10-20mg口服，治疗前30-60分钟给予异丙嗪肌注。长春瑞滨（植物类）PH3.5盖诺NVB，去甲长春花碱避光细胞周期特异性药物骨髓抑制；神经毒性：腹胀、便秘，腱反射减弱；只做静脉注射，NVB要快速滴入（15分钟），在输注前后要用生理盐水100ml+地塞米松5mg静脉滴注（或用生理盐水20ml+地塞米松5mg静脉推注），可减少静脉炎的发生。高凝倾向者，警惕血栓长春瑞滨护理要点：1、静脉注药可引起局部刺激、灼痛，外渗可出现局部组织坏死、蜂窝织炎，静脉炎发生率较高。首选中心静脉给药，次之选择腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直）2、使用留置针（软针）。3、注药前需要有两名护士核对血管才能给药，并有记录。4、给药后给予充分的生理盐水冲洗静脉，以减少药物对静脉的刺激。长春瑞滨注意事项1、避免任何意外的眼球污染。在一定压力下，药液喷射至眼球时，可产生严重的刺激性，甚至角膜溃疡，遇到这种情况，应立即进行冲洗。2、不能做肌肉、皮下或鞘内注射。3、深静脉置管给药是理智的选择。长春新碱（植物类）VCR神经系统毒性：四肢麻木、腱反射消失、麻痹性肠梗阻、腹绞痛、脑神经麻痹。作用持久、与累积剂量有关腹泻、口腔炎、腹痛骨髓抑制与甲氨喋呤合用：先用VCR，后用MTX伊立替康（植物类）开普拓、艾力DNA拓扑异构酶抑制剂转移性大肠癌、宫颈癌、胃癌等III、IV度腹泻、中性粒细胞减少静滴90分钟，避光伊立替康-胆碱能综合征：用药当天早发性腹泻、痉挛性腹痛、多汗、瞳孔缩小、流泪、唾液分泌增多、视物模糊、头晕、低血压。严重者可给予阿托品（半支肌注）伊立替康-迟发性腹泻：用药24小时后发生率为90%，可能危及生命，腹泻的中位时间是用药后第5日，一般持续4日；易蒙停4mg首剂，2mg/2h,不超过48小时，防止发生麻痹性肠梗阻依托泊苷（植物类）VP-16，足叶乙甙静脉、口服骨髓抑制：白细胞减少脱发、恶心、呕吐静脉滴注大于30分钟，过快有可能出现低血压、喉痉挛等多柔比星（抗生素类）ADM、阿霉素，周期非特异性药，快速静脉注入心脏毒性：室上速，心肌炎、心力衰竭，累积剂量超过450mg危险消化系统反应、骨髓抑制、脱发用ＧＳ溶解，禁用ＮＳ溶解红色尿与肝素、头孢菌素混合产生沉淀外渗组织坏死表柔比星（抗生素类）EPI，表阿霉素心脏毒性：可有一过性心脏不适，较多柔比星轻。后期心脏毒性主要引起左心室功能降低骨髓抑制、脱发、消化道反应外渗组织坏死，首选中心静脉给药，次选留置针用5%GS溶解，禁用NS溶解配伍禁忌：肝素、地塞米松、氨茶碱、头孢菌素给药期间，同用大剂量维生素C、维生素E、辅酶Q10有可能减轻表柔比星的心脏毒性，并有保护肝脏的作用。盐酸多柔比星脂质体注射液：保存：2-80C,避免冷冻。用法：1、5%葡萄糖250ml稀释并配制。2、静脉滴注，输注时间为30分钟以上。护理要点：1、输注的前几分钟输液速度要慢，以减少滴注反应的发生（每分钟10-15滴左右）。多发生在第一疗程。暂停输液或减慢速度，症状可缓解。2、本药为发泡类药物。顺铂（杂类）DDP静脉、动脉或腔内给药，可加温助溶，避光。肾毒性：严重而持久，肌酐、尿素氮升高。水化可以预防肾毒性，每天补液3000ml，每小时尿量在100ml以上消化道毒性：给药后1-6小时，恶心、呕吐骨髓抑制：3周最低，4-6周恢复与紫杉醇合用，先用紫杉醇再用顺铂，否则紫杉醇的毒性增加卡铂（抗生素类）CBP（第二代铂类抗肿瘤药）与顺铂不完全交叉耐药，用顺铂无效的病人改用卡铂仍可能有效骨髓抑制：3周最低，比顺铂严重轻度恶心呕吐，肾毒性较顺铂低注射部位疼痛葡萄糖溶解,避光。奥沙利铂（抗生素类）L-OHP（第三代铂类）避光用5%葡萄糖溶液250-500mL稀释，３ｈ奥沙利铂主要用于以5-氟脲嘧啶续输注为基础的联合方案中。在联合方案中，5-氟脲嘧啶采用推注与持续输