HELLP综合征

SICU李倩楠学习目标了解HELLP综合征的•定义•发病机制•临床表现•诊断•治疗•预后HELLP综合征的定义•HELLP综合征是以溶血（Hemolysis）肝酶升高(Eevatedliveremzymes)血小板减少（Lowplatelet）为特点的一组临床综合征，为妊高症的严重并发症。•1954年，Pritchard等首次进行报道。•1982年Weinstein对其正式命名。HELLP综合征的发病率•以前被认为是子痫前期的一种表现，但亦可单独发病•报道的发生率：2-12%，•多见于白人、经产妇、＞35岁等•围产期发病率及死亡率高•常见于孕中晚期•产后24-48小时是发病高峰期，但临床症状、体征可以直到产后7天才出现HELLP综合征病因、发病机制HELLP综合征病因、发病机制（1）•HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。•多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。•近年研究表明:LCHAD缺乏(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）•全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血（微血管病性溶血性贫血）。HELLP综合征病因、发病机制（2）外周血涂片可见破碎红细胞：球形红细胞、裂红细胞、三角细胞、棘状细胞HELLP综合征病因、发病机制（3）•血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；•促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加HELLP综合征病因、发病机制（4）•肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。•肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂血管内皮损伤纤维蛋白沉积血小板激活血管收缩因子的释放血管痉挛狭窄(血栓素A2、内皮素等)红细胞通过黏附于血管表面肝脏血管痉挛血管的变形裂解溶血血小板聚集肝窦内纤维蛋白沉积血小板消耗而减少肝细胞受损肝酶升高HELLP综合征病因、发病机制HELLP综合征临床表现HELLP综合征临床表现•临床症状各异，主诉症状不典型时，难以早期诊断。•右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等（80%)HELLP综合征临床表现•高血压（妊高症），少数(20%)无明显高血压和蛋白尿，15%的患者既无高血压也无蛋白尿•少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸•其他：视物模糊水肿、出血、腹泻、肩痛或颈痛等HELLP综合征的诊断标准HELLP综合征的诊断标准在确诊妊高征的基础上，完全性HELLP综合征的诊断：•①血管内溶血：血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；总Bil20.5μmol/L（1.2mg/dl)；LDH600U/L•②肝酶升高：ALT»40U/L或AST»70U/L•③血小板减少：100,000/mm3（100x109/L）HELLP综合征的诊断标准目前HELLP综合征的分类有两种方法：•Tennessee分类完全性：符合①②③不全性：3项中至少1项或2项异常。•Mississippi分类Ⅰ型：血小板≤50×109/L；Ⅱ型：50×109/L血小板≤100×109/L；Ⅲ型：100×109/L血小板≤150×109/L；HELLP综合征的鉴别诊断由于HELLP综合征的临床症状不典型，表现多样化，其诊断平均延迟8天•与腹痛有关的疾病：胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等；HELLP综合征的鉴别诊断•与血小板减少有关的疾病：血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等；•与黄疸有关的疾病：妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等。HELLP综合征的治疗Mississippi大学医学中心提出11条治疗原则早期诊断评估孕妇状况评估胎儿状况控制血压硫酸镁的使用保持水电解质平衡糖皮质激素的使用适时中止妊娠加强围生儿救治加强产后处理警惕多器官功能衰竭HELLP综合征的治疗HELLP综合征的治疗初期治疗•及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生•积极解痉（硫酸镁）、必要时扩容控制妊高征、降血压（舒张压不低于80-90mmHg）、防子痫HELLP综合征的治疗肾上腺（糖）皮质激素应用可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏，并有免疫抑制因子的作用，使血小板升高，丙氨酸氨基转移酶（ALT）与乳酸脱氢酶（LDH）降低，改善母儿状况。HELLP综合征的治疗•用氢化可的松２００ｍｇ＋葡萄糖静脉输注•甲泼尼龙（甲基强的松龙）４０ｍｇ＋葡萄糖液２０ｍＬ静脉缓慢注射６ｈ或８ｈ１次HELLP综合征的治疗肾上腺（糖）皮质激素应用：地塞米松•产前0.15mg/kg（10mg）iv日两次是否影响胎儿肾上腺发育？•产后10mg日两次一天5mg日两次一天缺少大规模随机对照试验以评价其安全性和疗效肾上腺（糖）皮质激素应用：地塞米松•诱导胎肺成熟，可以降低HELLP综合征患者围生期风险•促进血小板生成、降低ALT、LDH•不能治愈，旨在稳定病情HELLP综合征的治疗HELLP综合征的治疗•出血的治疗输注血小板地塞米松的应用可减少血小板输注其他：免疫球蛋白•尽早终止妊娠HELLP综合征的治疗终止妊娠美国妇产科医师学会ACOG指南2013版估计胎儿无存活能力，孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠孕周≥34周，孕妇情况稳定后应立即终止妊娠从胎儿具有存活能力开始至33+6孕周的患者，若母体状况保持稳定，可延长妊娠24-48h，以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗HELLP综合征的治疗HELLP综合征不是剖宫产的指征，确定分娩的病人应当首先考虑阴道分娩经阴道分娩同时改善母婴健康，降低分娩过程风险分娩时的麻醉选择：因血小减板少，硬膜外麻醉是禁忌HELLP综合征患者剖宫产宜采用全麻考虑综合因素。HELLP综合征的治疗加强胎儿监护HELLP综合征患者胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、围生儿死亡率升高。胎儿最主要危险是不成熟，多为早产儿，容易并发新生儿窒息、低白细胞及低血小板血症，应加强新生儿护理。糖皮质激素减少早产儿肺不成熟引起的并发症分娩应在有条件的医疗中心进行HELLP综合征的治疗病情的观察每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等（MODS）及早发现并发症：子痫、肺水肿、胎盘早剥、腹水、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭、肝被膜下出血及视网膜剥离等严重并发症，如合并多器官功能衰竭（MODS）及DIC往往导致孕产妇死亡率升高。HELLP综合征的治疗HELLP综合征的治疗HELLP综合征与连续血液净化治疗•及时终止妊娠并在内科综合治疗的基础上，采用连续血液净化治疗（CVVHDF）。•能够及时清除体内代谢废物如肌酐、尿素氮、胆红素、大量炎症介质和多余水分，平衡液体出人量，调控机体内环境稳定。•连续血液净化治疗对心力衰竭、肺水肿、急性肾衰竭、肝功能障碍和脑功能障碍具有明显的治疗作用，有力地促使了患者心、肝、肾、脑等功能逐步恢复到正常状态。HELLP综合征的预后•血小板越低，母胎死亡率和患病率越高母亲死亡率为1％～4％死胎死产10%-15%围产期胎婴儿死亡率高达35％。•恢复时间为4～11天（平均6.5天）产后逐渐好转，无合并症时，4-5天血小板、肝功能基本恢复正常急性肾衰：早诊断早透析可减少死亡率，提高肾功能恢复水平达正常或近正常。其他：中风、心跳停止、DIC、ARDS、脓毒症、肝破裂、低氧脑病。HELLP综合征的预后再次妊娠风险的评估：•再次妊娠，HELLP综合征再发率高约为3~27%；•先兆子痫、早产、胎儿生长受限（FGR）、胎盘早剥、剖宫产增加（19~43%）HELLP综合征的预后小结•HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症•HELLP综合征的病因和发病机制尚不清楚，与血管内皮损伤有关•其临床症状不典型，表现多样化•早期诊断，适时终止妊娠，糖皮质激素应用•预后与治疗和诊断相关产后监护•在产科ICU观察直至：•血小板持续上升，LDH持续下降•尿量在不用利尿药物的情况下至少连续两小时100ml/h•血压控制良好，收缩压150mmHg,舒张压100mmHg•临床症状明显改善，无合并症出现•血小板减少性贫血在产后72-96小时无改善预示代偿机制严重受损，可能有多脏器衰竭•决定HELLP综合症患者的分娩方式时要考虑•孕龄•母亲和胎儿的情况•胎先露•宫颈成熟度•如决定剖宫产•垂直皮肤的切口•宫体部切口•让胎盘自然剥离以减少出血•MgSO4首次剂量4-6gIV，然后持续静点1.5-4g/h，遵循剂量个体化原则。持续应用48小时或更长。产后继续应用直到临床症状和实验室化验指标有所改善。•如果有使用MgSO4的禁忌症，改用苯妥英，负荷量：15mg/kg40分钟内滴入，同时持续监测心功能和血压，每五分钟测量一次。治疗浓度为10-20ug/ml。对HELLP综合症患者出血的治疗原则是输血小板常规量是每10公斤体重输血小板一个单位自发性出血多发生在血小板50,000/mm3的患者准备阴道分娩的孕妇，当血小板低于40,000/mm3时应输血小板，预防产后出血。产后初期：自娩者保持血小板20,000/mm3，剖宫产者保持血小板50,000/mm3积极应用地塞米松可减少血小板的输注