HELLP综合症

产科五病区病例讨论2017.3.8•HELLP综合征是上世纪80年代由英国学者Weinstein以其主要临床症状：溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevatedliverenzymes）和血小板减少（lowplatelets）的英文第一个字母命名的，它描述这一系列体征和症状是独立的症候群。HELLP综合征临床表现往往呈现非典型、临床多样化、病情发展快、疾病早期易被临床漏诊或误诊。多见于白人、经产妇、大于35岁。在妊娠妇女中HELLP综合征发病率约占0.2%-0.8%，10%-20%的重度子痫前期合并HELLP综合征。临床如漏诊或误诊，将对母婴的预后产生严重影响，病死率高。因此早期识别与诊断HELLP综合征日益受到关注与重视。HELLP综合征的发病机制•HELLP综合征是先兆子痫累及多系统的一种疾病，在临床上代表了更严重形式的先兆子痫，还是另一种特殊的疾病，目前尚不十分清楚。主要的病理改变与妊娠高血压疾病相似。目前认为HELLP综合征是在妊高症基本病理变化全身小血管痉挛的基础上，引发微血管内皮损伤，造成血管内血小板激活，血小板减少和微血管病性溶血，血小管痉挛收缩，导致组织缺血、缺氧，使肝脏、心脏、胎盘血管床等多脏器受损和凝血系统激活。HELLP综合征的发病机制1.血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，结果管腔中流动的有型物质和损伤部位接触后遭到破坏，由于血小板被激活和微血管内皮细胞受损，胶原组织暴露，血小板与之接触、粘附并被激活；血小板被激活而释放出缩血管物质，血小板凝集和聚集，更加重血管内皮损伤，从而使前列环素产生减少，血栓素A2和前列环素平衡，又激活血小板，形成恶性循环。2.前列环素合成减少，血小板激活释放血栓素A2，使血管进一步痉挛和血小板聚集消耗，血小板减少。3.由于血液粘度增加，血流缓慢，红细胞通过狭窄的微血管时破碎变形发生溶血。4.妊娠期高血压疾病脂质代谢异常，使红细胞膜成分改变，增加了溶血的易感性。HELLP综合征的发病机制5.肝脏血管痉挛，血管内皮损伤和纤维素沉积使肝窦内血流受阻，肝细胞肿胀灶性坏死，细胞内酶释放至血循环导致肝酶升高。6.免疫因素，母胎免疫耐受机制的破坏，导致母体对胎儿的免疫排斥反应。7.近年来研究表明HELLP综合征的发生与隐性遗传性脂肪酸氧化障碍及过量的固有脂肪酸氧化失调有关。表现在短链、中链及长链羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏。在胎盘形成过程中，细胞滋养层和合胞滋养层分化异常，从而使HELLP综合征患者胎盘功能失调，在抗磷脂综合征患者中，HELLP综合征患病率高，与抗磷脂抗体的效价升高密切相关。HELLP综合征的临床表现•HELLP综合征临床症状呈现非典型、多样化、多系统损害，70%的孕妇在婴儿出生前及大部分孕妇在妊娠晚期常有溶血、肝酶升高、血小板降低。•临床典型表现：周身乏力、右上腹痛或上腹部肌紧张、恶心、呕吐、皮肤瘀点瘀斑、全身水肿、体重增加、高血压、头痛头晕、视物模糊及蛋白尿等。•约20%的患者无高血压病史，少数患者高血压和蛋白尿临床表现不明显，因此HELLP综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系。•HELLP综合征的并发症可有急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、肺水肿、中风、肝功能衰竭、肝梗死等，后期严重并发症是由于凝血因子、血流动力学和肝肾功能的严重紊乱所致，可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、急性肺水肿、肾衰竭、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿生长受限、早产、胎窘、甚至围产儿死亡。70%HELLP综合征发生在分娩前，30%发生在分娩后，80%HELLP综合征发生在孕37周以前。HELLP综合征的诊断标准（tnnessee标准）•1.溶血：外周血涂片可见变形、破碎的红细胞、网织红细胞增多，血清总胆红素高于20.5μmol/L,或（和）乳酸脱氢酶（LDH）升高，尤其高于600U/L,出现血红蛋白尿（酱油色尿）•2.肝酶升高：谷丙转氨酶ALT大于70U/L,及谷草转氨酶AST升高•3.血小板计数小于100*10^9/LHELLP综合征的诊断标准•上述3项指标均异常的，为完全性HELLP综合征，上述3项指标中任一项或者两项异常的，为部分性HELLP综合征。完全型较不分型更易发生其他并发症，应在48小时内终止妊娠，而部分性HELLP综合征可保守治疗。HELLP综合征的诊断标准（mississippi分类）•I型：血小板≤50*10^9/L•II型：50*10^9/L＜血小板≤100*10^9/L•III型：100*10^9/L＜血小板≤150*10^9/L当血小板计数小于50000/MM³或出现活动性出血时，要检查纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，除外DIC。鉴别诊断•右上腹痛的鉴别：胆囊炎、病毒性肝炎、妊娠合并急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎等•尿常规及肾功能异常的鉴别：肾盂肾炎、溶血性尿毒症综合征、输尿管结石•孕期血小板减少鉴别：妊娠血小板减少、假性血小板减少、HIV、免疫性血小板减少性紫癜、SLE、脾功能亢进、DIC、特发性血小板减少等HELLP综合征的治疗•HELLP治疗原则：积极治疗子痫前期或子痫痉挛、降压，补充血制品提高胶体渗透压。静脉应用糖皮质激素提高血小板，稳定病情，同时，积极纠正凝血障碍、尽快终止妊娠。孕周小于34周且病情稳定者可短期内期待。HELLP综合征的治疗•1.解痉、降压治疗：避免声、光刺激，可给予硫酸镁解痉、预防子痫发作。目前常规硫酸镁初始量为5g，30分钟内静推，以2g/小时静滴，维持6-8小时。抗高血压药物使血压维持在140-150/90-100mmHg以下，期间系统评估母体、胎儿状况，决定终止妊娠时机，避免产生不良妊娠结局。HELLP综合征的治疗2.糖皮质激素的应用：有促胎儿肺成熟的作用，同时也可以明显提高血小板数量，通过大剂量糖皮质激素治疗，可显著降低新生儿RDS的发生率，改善围产儿结局。孕周＜36周者，目前常用地塞米松针10mg静注，12小时1次。产后HELLP综合征，给予地塞米松10mg，共两次，以后逐渐减量。糖皮质激素并不能治愈该病，只可以延缓病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗手段HELLP综合征的治疗•3.纠正凝血功能障碍：新鲜冰冻血浆、血小板及浓缩红细胞用于纠正凝血缺陷及急性失血。输注血小板的指征：低于≤20*10^9/L或有明显出血倾向。每输注1单位血小板可提升10*10^9/L，每次输注6-10单位•4.低分子肝素钠的应用：低分子肝素钠4250IU皮下注射，1次/d,临产前或者术前12小时停用。HELLP综合征的治疗•5.根据患者水肿及生化指标适当给予白蛋白治疗纠正低蛋白血症及利尿、强心、抗感染等。HELLP综合征终止妊娠的时机与方式•一旦诊断HELLP，应尽快终止妊娠；根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理。I型和II型多剖宫产终止妊娠。妊娠＞34周的HELLP综合征，一旦被诊断，应立即终止妊娠。病情稳定，孕周＜34周者，应给予促胎肺成熟的处理，严密检测病情，等48小时后终止。病情稳定，宫颈条件成熟者，可经阴道分娩。孕周小（＜３２周），宫颈不成熟者行剖宫产。HELLP综合征终止妊娠的时机与方式•剖宫产术中放置引流管。HELLP综合征往往发病孕周早、病情重，故阴道分娩率低，多以剖宫产终止妊娠。HELLP综合征的治疗•病情监测：1.每6小时监测血常规、肝肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标（产后4-5天血小板、肝功能基本恢复正常）2.严密监测血压、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量、心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿3.及时发现胎盘早剥迹象4.必要时复查眼底检查5.胎心监护谢谢聆听！