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肾小球疾病第五章泌尿系统疾病讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制肾小球疾病分类•病因：原发性、继发性、遗传性•临床分型•病理分型概述临床分型•急性肾小球肾炎AGN•acuteglomerulonephritis•急进性肾炎RPGN•rapidlyprogressiveglomerulonephritis•慢性肾炎CGN•chronicglomerulonephritis•隐匿型肾炎•latentglomerulonephritis•肾病综合征NS•nephroticsyndrome••原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis二、局灶性节段性病变focalsegmentallesions三、弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis膜性肾病MNmembranousnephropathy增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis系膜增生性肾小球肾炎MsPGN•mesangialproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎•endocapillaryproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎•mesangialcapillaryglomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎•crescenticandnecrotizingglomerulonephritis•增生性肾炎•微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变病因与发病机制（etiologyandpathogenesis）•多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用病因？循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区•细胞免疫•炎症细胞与炎症介质•凝血与纤溶性肾损害•非免疫机制的作用：•蛋白尿；高脂血症；高血压等临床表现（clinicalfeature）浮肿（眼睑、四肢）血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压蛋白尿正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过150mg/d3.5g/d临床表现（clinicalfeature）•肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）临床表现（clinicalfeature）分子屏障：肾小球滤过屏障电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质•血尿3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿•血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线临床表现（clinicalfeature）•水肿edema•肾病性水肿：低蛋白血症•肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留临床表现（clinicalfeature）•高血压hypertension•肾血管性、肾实质性•容量依赖型、肾素依赖型•CRF患者90%出现高血压•原因：•①钠、水潴留•②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……•③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）临床表现（clinicalfeature）•肾功能损害：•急性及慢性肾功能衰竭临床表现（clinicalfeature）•肾病综合征•肾炎综合征•无症状性尿异常•急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征•慢性肾衰竭综合征肾脏疾病常见综合征肾脏疾病的诊断•根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断•病因诊断部位诊断•功能诊断病理诊断•去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则(therapeuticprinciples)降压治疗对症治疗EPO、1,25-D3等广泛应用•肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换血液透析研究进展及展望(progressandprospect)•对肾脏疾病的免疫发病机制认识•溶质转运分子的基础研究•慢性肾脏疾病进展机制研究•替代治疗的进展急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)•急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害•链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后•常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼峰状电子致密物沉积急性肾炎见中性粒细胞浸润IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积临床表现•1.儿童多见，男女•2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）•3.尿异常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型•4.水肿（下行性）•5.高血压占80%，少数—高血压脑病、心衰•6.肾功能异常（一过性）•7.免疫学异常ASO↑，C3↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）临床表现诊断标准•1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓•2.C3↓（8W内恢复）•3.多于1～2M内全面好转•4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎治疗•1.一般治疗：卧床、饮食•2.治疗感染灶，清除病灶•3.对症治疗：利尿剂、透析、降压•4.一般不主张用激素和细胞毒药物预后•多数病人预后良好，呈自限性•1～4W内消肿、降压、尿化验好转•有些尿常规需半年～1年恢复正常•1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征•2.病程长缓慢持续进展慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）病因与发病机制•1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成•2.仅少数由急性肾炎而来•3.主要与免疫炎症损伤有关•4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病理•多种病理类型•系膜增生性（IgA及非IgA）•系膜毛细血管性•膜性肾病•局灶节段性肾小球硬化•最终转化成硬化性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现•起病缓慢、隐匿•蛋白尿、血尿、高血压、水肿•肾功能减退•有急性发作倾向•……发展为慢性肾功能衰竭•乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血•尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等•肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低•可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化实验室检查诊断标准尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者①呈急性肾炎综合征……②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿需行肾活检•1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻•2.急性肾小球肾炎•3.原发性高血压肾损害•4.继发性肾炎（SLE……）•5.遗传性肾炎如Alport综合征鉴别诊断治疗1.限制食物中蛋白及磷入量•2.积极控制高血压•ACEI→ARB→CCB→利尿剂•3.应用血小板解聚药•4.糖皮质激素和细胞毒药物•根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定•5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）•6.避免加重肾损害的因素治疗肾病综合征•是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.大量蛋白尿(≥3.5g/d)2.低血浆白蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水肿4.常伴高脂血症概述诊断必需•由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病因肾病综合征继发性原发性分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量（一）微小病变型肾病•光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性•免疫病理：阴性•电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合病理光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，×400）电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的20%～25%男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson，×200）光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM，×200）光镜观察左：钉突结构形成（PASM，×400）右：上皮下噬复红蛋白沉积（Masson，×400）光镜观察左：足细胞明显增生，呈假新月体（PASM，×200）右：肾小球节段硬化（Masson，×200）(一）感染（二）血栓、栓塞并发症4、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱•肾病综合征诊断标准：•（1）尿蛋白大于3.5g/d•（2）血浆白蛋白低于30g/L•（3）水肿•（4）血脂升高•其中（1）（2）两项为诊断所必需需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：•1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断•2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断•3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原•4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变•5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊•6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（一）一般治疗v有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息v水肿消失、一般情况好转后，可起床活动v水肿时应低盐（＜3g/d）饮食v正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食v少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）v进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食v渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250～500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用v提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症•作用机理：•通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白•使用原则和方案：•起始足量、缓慢减药、长期维持1、糖皮质激素•根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型激素依赖型激素抵抗型•不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理•可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药2、细胞毒药物①环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎②氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强