肾小管酸中毒

1肾小管酸中毒RenalTubularAcidosis，RTA河南大学淮河医院肾内科陈芳21、掌握肾小管酸中毒的临床表现、诊断和治疗2、熟悉肾小管酸中毒的病因分类3、熟悉肾小管酸中毒的发病机制讲授目的和要求3RTA定义因近端肾小管或（和）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒，即为肾小管酸中毒（RenalTubularAcidosis，RTA）。临床特征为：1.高血氯性代谢性酸中毒；2.水-电解质紊乱：低钾/高钾血症、低钠血症、低钙血症、多尿、多饮、肾性佝偻病、骨软化症、肾结石等；4一、根据病因：原发性继发性二、根据是否合并酸中毒：完全性不完全性（部分患者已有肾小管酸化功能障碍，但临床无酸中毒表现）RTA分类5三、根据受损部位及临床特点：RTA-I型：远端小管泌H+障碍RTA-II型：近曲小管重吸收HCO3-缺陷RTA-III型：兼有I型和II型特征RTA-IV型：全远端肾小管性酸中毒，又称高钾性RTA，由于醛固酮分泌减少/肾小管对醛固酮反应差。6789肾脏输尿管尿道膀胱静脉尿液从这里排出尿液在这里生成动脉身体里的血液不停地从这里流进肾脏正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升10远端肾小管酸中毒RTA-I型11分类1.原发性：肾小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体隐性遗传2.继发性：常见于慢性肾小管-间质性疾病，如下列疾病①自身免疫性疾病：干燥综合征、SLE、甲状腺炎、慢性活动性肝炎、冷球蛋白血症等；②与肾钙化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、VitD中毒、遗传性果糖不耐受症、Fabry病等；③药物或中毒性肾病：两性霉素B、镇痛药、锂、氨基磺酸盐类等；④遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、镰状细胞贫血、Marfan综合征、髓质海绵肾等；⑤其他：慢性肾盂肾炎、高草酸尿症等。12发病机制z远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度，因而不能正常的酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，产生代谢性酸中毒。z1.分泌缺陷型----肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少；z2.梯度缺陷型----肾小管上皮细胞通透性异常，泌入管腔内的H+又被动扩散之管周液。13远曲小管和集合管疾患致使肾小管上皮细胞泌H+障碍，或管腔中的H+又扩散返回管周14临床表现z轻者可无症状z重者可出现高氯性代谢性酸中毒15一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸z临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长；z由于肾小管上皮细胞泌H+障碍，或管腔中的H+又扩散返回管周，故尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）排出减少，尿液不能酸化（即出现碱性尿，PH＞6.0），z血PH↓，z血清氯离子（Cl-）↑，z阴离子间隙正常16二、电解质紊乱——低钾血症H+-Na+交换↓K+-Na+交换↑K+从尿中排出↑低钾血症轻者：表现为肌无力重者可引起：低钾性麻痹心律失常低钾性肾病尿中H+↓管腔内H+↓17二、电解质紊乱——钙磷代谢障碍酸中毒肾小管对钙的重吸收↓1,25（OH）生成↓高尿钙低血钙继发性甲旁亢高尿磷低血磷骨病（骨痛、骨质疏松骨畸形佝偻病）肾结石肾钙化18远端小管泌H+↓Na-H交换↓尿H+↓碱性尿血H+↑发育障碍、佝偻病、骨软化骨质疏松尿Na+、HCO3-↑细胞外液↓醛固酮↑Na+、CL回吸收↑动员骨Ca、P入血缓冲尿Ca、P↑尿Ca溶解度↓肾结石、肾钙化血钙低PTH↑代酸（高氯性）Na+-K交换↑尿K+↑低K血症失K性肾病心律失常周期性麻痹间质性肾炎小结19诊断z1.AG正常的高血氯性代酸；z2.血K↓z3.尿中可滴定酸和（或）NH4+减少，z尿PH＞5.5z4.血Ca、P↓、骨病、肾结石、肾钙化z5.NH4Cl负荷试验、尿PCO2/血PCO2、中性磷酸盐试验、呋塞米试验等。20远端RTA的治疗（1）z继发性RTA积极治疗原发病，z并进行以下对症处理。一、纠酸：长期服碱剂z口服碳酸氢钠1.0～4.0g/次，3～4次/天。z枸橼酸合剂：枸橼酸100g+枸橼酸钠140g，加水至1000ml，每次10-30ml，分3次口服。z严重者静滴碳酸氢钠。21远端RTA的治疗（2）二、纠正低血钾：z10%枸盐治疗后，血中有足够的Na+和HCO3-，不需要太多的回吸收Na，Na-K交换减少，排K也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另外加钾盐。z必要时加服枸橼酸钾枸橼酸合剂1000ml+枸橼酸钾50~100g。z严重者静滴碳酸氢钠。22远端RTA的治疗（3）z三、防治肾结石、肾钙化及骨病：z服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。z对已发生严重骨病而无肾钙化者，小心补充vitD3、钙剂和磷酸盐。23近端肾小管酸中毒RTA-II型24分类一、原发性z遗传性近端肾小管功能障碍z一过性（暂时性）：多发生在婴儿二、继发性：常见于各种获得性肾小管-间质性疾病，如下列疾病z碳酸酐酶活性改变：遗传、药物（磺胺、乙酰唑胺）、突发性、骨硬化病伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏；z药物：失效四环素、庆大霉素、精氨酸、铅、汞等；z遗传学系统性疾病：多发性骨髓瘤、络氨酸血症、Wilson病（半胱氨酸血症）、继发甲旁亢、Alport综合征等；z小管间质病：肾移植、干燥综合征、髓质囊性变；z其他：肾病综合征、淀粉样变、阵发性睡眠性血红蛋白尿25发病机制近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍。z1.肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍；z2.肾小管上皮细胞基底侧Na+-HCO3-协同转运障碍。26近端小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍27临床表现z多为男性儿童z一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸尿中可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多，由于远端小管酸化正常，尿PH＜5.5长期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓z二、低钾血症----较明显可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现z三、钙磷代谢障碍低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化继发性常有肾性糖尿、肾性氨基酸尿、形成Fanconi综合征28近端小管HCO3—重吸收↓大量HCO3—排出血HCO3—↓长期：生长迟缓发育障碍动员骨Ca、P入血缓冲尿Ca、P↑低血钙、低血磷（较轻）较轻肾结石、肾钙化代酸（高氯性）Na+-H交换↓尿Na+↑脱水刺激醛固酮分泌↑尿K增多小结血Cl—增多低钾血症）血Na+↓29诊断z1.AG正常的高血氯性代酸z2.血K↓z3.尿中HCO3-增多z尿PH＜5.5z4.口服或静脉碳酸氢钠后HCO3-排泄分数＞15%（因补充碳酸氢盐后，血中HCO3-经肾小球滤过增多，超过近端小管重吸收能力，可引起尿PH上升）尿HCO3—/血HCO3—HCO3-排泄分数＝尿肌酐/血肌酐30近端RTA的治疗噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤过的HCO3-相应减少。另外细胞外液容量的减少可以激活球管反馈，导致近端小管Na+重吸收增加，HCO3-重吸收也随之增多。优点：可减少碱的用量，缺点：可能使低钾血症加剧。z继发性RTA首先应行病因治疗，z相应的对症治疗与RTA-I型相似，但碳酸氢钠量要大（6-12g/d），并可适当应用氢氯噻嗪。31复习思考题z1.远端及近端RTA发病机制及临床表现z2.远端及近端RTA的治疗32辛苦了，请稍事休息！