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肾性水肿漯河市第二人民医院----关文明总论一、水肿二、肾性水肿水肿水肿的概念发生机制水肿的特点病因和临床表现伴随症状水肿的一般概念定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。分类：全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎积液：液体积聚在体腔内,如胸腔积液发生机制血管内外液体交换平衡失调示意图发生机制体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调)发生机制血管内外液体交换平衡该平衡取决于►►►有效流体静压►►►有效胶体渗透压►►►淋巴回流体内外液体交换平衡失调—钠、水潴留该平衡依赖于►排泄器官正常的结构和功能►体内的容量和渗透压调节水肿的特点性状：据液体中蛋白含量不同分为►漏出液：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100／μl►渗出液：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500／μl皮肤特点：►隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%►显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷水肿的特点凹陷性水肿概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高）丝虫病（慢性淋巴液回流障碍）病因和临床表现全身性水肿病因:心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿、其他等病因和临床表现心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。发生机制：右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留（决定水肿程度）静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑（决定水肿部位）特点：◆首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）◆水肿为对称性、凹陷性◆通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等病因和临床表现肾源性水肿:可见于各型肾炎和肾病。发生机制：►肾小球超滤系数和滤过率↓水钠潴留肾小管回吸收钠增加（球管失衡）►蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗►肾实质缺血→醛固酮↑→水钠潴留►肾内前列腺素产生↓→肾排钠↓特点：◆疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿）◆常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始下行性足部开始上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小，伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿、高血压、管型尿、眼底改变等心功能不全体征，如心脏增大、心杂音、肝大、等静脉压升高病因和临床表现肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化发生机制：►门脉高压►低蛋白血症►肝淋巴液回流受阻►继发醛固酮↑特点：◆主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展◆头、面部及上肢常无水肿病因和临床表现营养不良性水肿病因：►慢性消耗性疾病►蛋白丢失性肠病►重度烧伤►维生素B1缺乏发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点：◆常从足部开始逐渐蔓延全身◆水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现病因和临床表现特发性水肿(idiopathicedema)病因：原因不明，多发生于女性机制：与体内雌激素、孕激素水平变化和对直立体位反应异常有关特点：◆多发生于女性◆单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。◆立卧位水实验有助于诊断病因和临床表现其他原因的全身性水肿粘液性水肿：系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征：特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿：可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿等临床检查分度轻度仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液病因和临床表现局部性水肿病因：►毛细血管通透性增加：局部炎症►过敏►静脉阻塞：血栓性静脉炎,上、下腔静脉阻塞►淋巴回流受阻：丝虫病、橡皮腿等伴随症状1、肝大：心源性、肝源性、营养不良性2、重度蛋白尿：肾源性3、呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞4、与月经周期有关：经前期紧张综合征5、消瘦、体重减轻：营养不良肾源性水肿概念发病机制病因与临床表现注意事项护理措施概念因肾脏原发性疾病引起的全身性水肿，称为肾性水肿。水肿是肾脏疾病最常见的症状，既是肾脏疾病的主要表现又是诊断肾炎的重要线索，按其发生机制可分为肾炎性水肿和肾病性水肿。肾炎性水肿：主要见于急性肾小球肾炎。发病机制：主要系肾小球滤过率下降的同时，肾小管的重吸收相对正常，因而发生严重的球-管失衡，肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致钠水潴留所致。同时毛细血管通透性增加可进一步使水肿加重。肾病性水肿：由于长期、大量蛋白尿造成低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压下降，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿。继发于有效循环血量减少的钠水潴留在肾病性水肿发展中也将起重要作用。部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加和抗利尿激素分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水肿。肾病性水肿血浆白蛋白↓血浆胶体渗透压↓平均有效率过压↑组织液生成↑超过淋巴回流的代偿能力水肿水肿分度轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。病因肾小球滤过率降低，水钠潴留。全身毛细血管通透性增加，使液体容易由血管内进入组织间隙。血浆蛋白水平降低，特别是白蛋白水平降低，引起血浆胶体渗透压下降，水分容易移向组织间隙。有效血容量减少，导致继发性醛固酮增多，加重了水钠潴留。临床表现水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身，可随患者体位的变动而移动,平卧者常见于头皮,半卧者常见于骶尾部、会阴、阴囊,甚至出现胸、腹腔积液、心包积液、纵隔积液,以致呼吸困难。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。伴有尿改变，高血压，肾功能损害症状特点凹陷性水肿检查肾炎性与肾病性水肿区别？肾炎性水肿表现：肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及全身，指压凹陷不明显，由于水钠潴留，血容量扩张，血压常可升高。肾病性水肿表现：一般较严重，多从下肢部位开始，常为全身性、体位性和凹陷性，可无高血压及循环瘀血的表现。病因治疗是根本，但起效缓慢，必须针对发病机制及时治疗原则如下：①限制钠盐摄入：但要适当，长期禁钠可致低钠血症；②利尿：必要时在限钠同时加以利尿药，可促进钠水排出而缓解水肿，并可缓解高血压和减轻心脏负荷；③控制蛋白尿：对肾病性水肿必须控制蛋白尿，可用免疫抑制药（地塞米松、甲泼尼龙等）以恢复肾小球的正常通透性；④补充血浆蛋白。治疗原则平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严禁剧烈活动。严重水肿者应以卧床休息为主，并应经常改变体位,有胸腹腔积液致呼吸困难者取半卧位,适当床上活动,防止肢体静脉血栓形成。注意事项—休息与活动急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退.慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量,待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，做广播体操，打太极拳，以促进血脉流通,有利于早日康复。对眼睑、面部水肿患者枕头应稍高些，双下肢水肿者，卧床休息时应抬高双下肢30°～45°,利于血液循环，减轻浮肿。水钠及蛋白质的合理摄入是肾性水肿患者饮食护理的重点，不合理的饮食势必导致病情加重，因此应积极地进行饮食指导限制水、钠和蛋白质摄入：①水钠摄入：轻度水肿尿量＞1000ml/d，不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料；严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1OO0ml以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量＜700mg）。注意事项—饮食②蛋白质摄入：应根据病情给予低盐优质蛋白饮食(乳、蛋、鱼、瘦肉均可):严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质1g/(kg.d)，其中60%以上为优质蛋白;轻中度水肿0.5～0.6g/(kg.d)蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126～147kJ/kg（30～35kcal/kg）。水肿明显和高血压患者应予无盐饮食,并禁食含盐食品,如酱豆腐、咸菜、咸蛋等。症状改善后给予低盐饮食(2～3g/d)。严重水肿者应严格控制入水量，开始利尿后可不必限制水的摄入，以防止过度脱水引起虚脱。了解患者每日从饮食中摄入的水分量，鼓励患者多吃富含纤维素、维生素、微量元素的食物。补充维生素D，多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品，给予低脂饮食,注意经常调整食物的色、香、味和种类，可适当添加糖、醋等调味品。注意事项—病情观察询问病人有何不适、进食情况。观察水肿部位及程度变化。有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量。隔日测量体重，体重变化能有效反映水肿消长情况。注意事项—用药使用利尿剂后的注意事项：用大剂量利尿剂者,要注意利尿剂的治疗反应，防止因迅速利尿产生脱水、低钠、低钾及酸碱平衡失调等情况，并注意观察其副作用，要及早注意患者有无倦怠感、无力感、恶心呕吐及心律失常。用药期间准确记录24h尿量，避免低血容量发生，使用利尿剂应尽量在日间执行，以免影响患者休息。每周测体重1次，测体重时注意当时所穿衣物和饮食排泄情况，力求条件相似，有腹水者每周测量腹围2次。护理措施—皮肤护理向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性。防止皮肤破损：注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤剪指甲，不要抓挠皮肤，每日用温水擦浴，避免使用刺激性清洁用品，擦时注意不要用力，防止损伤皮肤，导致局部感染，勤更换浸湿的衣物及被褥，注意外阴部清洁卫生，每次大小便后清洗外阴，防止继发感染。病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助经常变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。患者水肿部位感觉迟钝，对冷热痛等刺激不敏感，使用热水袋保温，应注意不要烫伤。男性易并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以患者舒适无下坠感为宜。用滑石粉或爽身粉轻涂阴囊及大腿近阴囊处，以免擦伤皮肤，并保持局部皮肤清洁干燥。护理措施—穿刺护理患者做各种穿刺前皮肤要严格消毒，肌肉注射、静脉注射前应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。对严重水肿者，静脉输液应控制滴速和总入液量，以防止心力衰竭、脑水肿的发生。护理措施—生活护理保持房间内空气流通，阳光充足，温度适宜，注意保暖，防止感冒，减少探视。肾病综合征水肿患者机体抵抗力下降，应用大量激素后免疫力更为低下，易并发各种感染，造成病情反复，因此，应做好保护性隔离。做好口腔护理，保持口腔清洁，每日饭后或睡前要用温开水漱口，发现有口腔溃疡、咽炎、扁桃体炎等，要及时应用抗炎抗病毒药物。护理措施—心理疏导病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现，护理者应主动向患者解释病情，让其了解水肿的原因，病理及转归预后等方面的知识，解除患者思想顾虑，帮助其克服不良的心理因素，避免情绪刺激，培养乐观情绪。