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徐州医学院疼痛诊疗学第3版麻醉学院2009级3班王芷疼痛诊疗学麻醉学院2009级3班王芷1第一章绪论【目的要求】掌握疼痛和疼痛治疗学的概念。熟悉疼痛诊疗学的范畴。熟悉疼痛的分类。了解疼痛诊疗学的发展史。1.疼痛的定义组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。2.疼痛诊疗学的概念疼痛学是现代医学的重要组成部分，同时又是麻醉学的分支学科。是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展规律、诊断和处理的一门新学科。3.现代医学的五大生命体征呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛。4.疼痛诊疗的范畴⑴非癌性慢性疼痛①肌肉及软组织慢性疼痛②骨关节疼痛③头痛④神经病理性疼痛⑤创伤后慢性疼痛⑵急性疼痛①急性创伤性疼痛②术后疼痛③分泌痛④内脏痛⑶癌性疼痛5.疼痛的分类⑴根据疼痛发生部位分类①按器官、系统：驱体痛、内脏痛、中枢痛②按躯体部位：头痛、胸痛、下肢痛等⑵根据疼痛的性质分类刺痛、灼痛、酸痛⑶根据疼痛的病因分类①伤害性疼痛②炎性疼痛③神经病理性疼痛④癌痛⑴精神（心理性）疼痛⑷根据疼痛的持续时间分类急性痛、慢性痛第二章疼痛的基础理论与知识【目的要求】熟悉疼痛的周围神经机制。熟悉疼痛的中枢机制。1.疼痛的两个成分⑴伤害性刺激作用于机体所致的痛感觉⑵机体对伤害性刺激的痛反应2.疼痛的外周机制⑴初级传入纤维⑵伤害性感受器伤害性感受是引起伤害性疼痛的唯一机制。⑶外周敏化产生炎性疼痛和一些神经病理性痛（如带状疱疹后神经痛）的机制。3.初级传入纤维/感觉传入神经元⑴结构：外周端，胞体，中枢端①躯体初级传入纤维的胞体位于背根神经节（DGR）。②内脏初级传入纤维胞的体位于DGR，也有部分位于交感神经节或源器官。⑵分类①Aβ纤维：有髓，传导速度最快，为低阈值机械感受器。②Aδ纤维：有髓，传导速度快，为低、高阈值机械或温度感受器。③C纤维：无髓，传导速度慢，为高阈值机械、温度和化学感受器。4.伤害性感受器的分类与分布⑴伤害性刺激：对正常组织有损害的刺激。⑵伤害性感受器：选择性地对伤害性刺激敏感的感受器。属于Aδ、C类感觉纤维。①Aδ纤维引起定位准确，呈尖锐、针刺样的快痛。②C纤维引起定位不准确，烧灼性、钝性的延迟性慢痛。⑶分类①高阈值机械伤害性感受器②有髓的机械-热伤害性感受器③C类机械-热伤害性感受器④温热伤害性感受器⑤C多觉型伤害性感受器5.外周敏化⑴敏化：一定强度的刺激在长期传入后，增强了对疼痛通路的反应性的现象。疼痛诊疗学麻醉学院2009级3班王芷2⑵外周敏化：利用致炎物刺激神经元感受野可导致组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低的现象。外周伤害性感受器发生敏感化，表现为：①自发性疼痛②原发性痛觉过敏：伤害性感受器阈值降低，伤害性刺激引起的疼痛反应增强。③触诱发痛：在慢性疼痛的情况下，非伤害性刺激引起的疼痛感觉。6.其他外周机制⑴神经损伤后长芽⑵DRG/神经瘤中神经元间异常的通讯模式⑶与交感神经有关的疼痛⑷神经免疫与神经元-胶质细胞的相互作用7.疼痛的中枢机制⑴中枢敏化⑵脱抑制和扩大的易化⑶结构重组8.中枢敏化中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来的一种可塑性变化。主要表现：①对正常刺激的反应增强②接受区域扩大③新近传入冲动激活阈值降低⑴神经元敏化和中枢易化①“上发条”（wind-up）现象②广动力范围细胞（WDR）⑵背角中枢敏化的机制：神经递质、PG、NO、蛋白激酶和磷酸化、细胞内Ca2+9.脱抑制和扩大的易化⑴抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和GABA）⑵下行通路的调制作用①5-羟色胺能神经元②下行多巴胺能投射系统③下行肾上腺素能通路④中脑导水管周围灰质10.结构重组：长芽、脊髓神经通路的改变【思考题】1.何为伤害性感受器？分几类？2.疼痛的感觉传导纤维有哪些？有何功能？3.何为外周敏化、中枢敏化？4.何为感觉过敏、触诱发痛？5.外周伤害性感受器敏感化可有哪些表现？第三章疼痛的诊断学基础【目的要求】熟悉疼痛病史采集内容。掌握体格检查中的特殊试验。了解各项辅助检查的作用及意义。1.疼痛病史的采集⑴一般资料⑵发病的原因或诱因⑶疼痛的特征疼痛的部位、性质、持续时间等、伴随症状、加重或缓解因素等。①神经病理性疼痛：电击样、烧灼样、冷痛、刺痛、痒感等。②内脏痛：钝痛、绞痛、胀痛等。③骨骼肌性疼痛：酸痛、跳痛、刺痛、撕裂样痛等。④根性痛：放射痛、麻木痛等。⑤牵涉痛：疼痛部位模糊，无明确压痛点，也少有神经损害的客观体征。⑷病程⑸既往史、个人史、家族史2.疼痛患者的体格检查⑴头面部检查应特别注意寻找压痛点或扳机点及眼底的检查。⑵颈项部检查1)一般检查2)活动范围：前屈后伸各为35~45°，左右侧屈各为45°，左右旋转各为60~80°3)特殊试验①椎间孔挤压试验（Spurlingtest）：阳性多见于椎间盘突出挤压脊神经根。②臂丛神经牵拉试验（Laseguesign，Easterntest）：牵拉同时迫使患者患肢内旋，称Eastern加强试验，阳性多见于颈椎病。③压顶试验（Jacksontest）：阳性多见于神经根性颈椎病。④引颈试验/颏部拔伸试验：阳性多见于颈椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。⑶肩及上肢检查1)一般检查2)肩关节活动范围：前屈70~90°，后伸40°，外展90°，内收20~40°，上举160~180°，旋转360°疼痛诊疗学麻醉学院2009级3班王芷33)特殊试验①杜加征（Dugassigh）/搭肩试验：阳性见于肩周炎和肩关节脱位。②雅格逊征（Yergasonsign）/肱二头肌阻抗试验：阳性见于肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎。③米勒征（Millsign）/腕伸肌紧张试验：阳性见于网球肘或伸肌腱扭伤。④屈肌紧张试验：阳性多见于肱骨内上髁炎。⑤拇指屈收试验：阳性见于桡骨茎突腱鞘炎。⑷胸、背、腹部检查应特别注意胸廓外形、呼吸动度、胸部皮肤和胸椎曲度。⑸腰、骶、臀部检查1)梨状肌紧张试验：阳性多见于梨状肌综合征。2)股神经紧张试验：阳性表示股神经根（L2-L4）有受压可能。3)伸腰试验：阳性提示腰椎间关节或腰肌病变。4)腰大肌挛缩试验/过伸试验：阳性见于腰大肌脓肿或早期髋关节结核。5)跟腱反射6)屈颈试验/索特-霍尔征（Soto-Hallsign）：阳性可见于腰椎间盘突出症。7)直腿抬高试验（Laseguesign）：阳性多见于腰椎间盘突出症。8)直腿抬高加强试验/背屈踝试验/Bragard附加试验：阳性可见于腰椎间盘突出症。9)仰卧挺腹试验：阳性见于腰椎间盘突出症。10)梨状肌紧张试验/内旋髋试验：阳性说明L4和/或L5神经根损伤。11)骨盆分离及挤压试验：阳性说明存在骶髂关节疾患。12)“4”字试验/盘腿试验：阳性见于髋、骶髂关节病变。13)膝腱反射14)足背伸肌力和伸肌力15)足趾、足背、小腿的感觉16)下肢病理反射⑹髋与下肢检查1)髋关节活动范围：前屈130~140°，后伸10~15°，内收20~30°，外展30~45°，内旋40~50°，外旋30~40°2)膝关节：曲屈120~150°，伸直0或5~10°，小腿内旋10°，外旋20°3)特殊试验①大腿滚动试验/高芬（Gauvain）征：阳性可见于髋关节炎症、结核、胫骨骨折、股骨头缺血坏死等。②“4”字试验③欧伯（Ober）试验/髂胫束痉挛试验:阳性见于髂胫束痉挛或阔筋膜张肌痉挛。④浮髌试验：用于判断膝关节腔积液，＞50ml为阳性。⑤膝关节分离试验/侧方挤压试验/侧副韧带紧张试验/波勒（Bohler）征：阳性表示内侧副韧带松弛或断裂，同时可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。⑥麦克马瑞（Mc.Murray）试验/半月板弹响试验/回旋研磨试验：检查半月板有无损伤。⑦足内外翻试验：疼痛说明内外侧韧带损伤。⑧跟骨叩击试验：疼痛说明踝关节损伤。⑨跖骨挤压试验：阳性可能为跖痛病、趾骨痛、扁平足、莫顿病等。3.疼痛的影像学诊断⑴X线检查①最常应用的影像学检查方法之一，适用于骨、含气组织的显像。②特点：空间发病率高。③缺点：密度分辨率不足。⑵CT检查①属于X线检查。具有很高的空间分辨率，成像速度快；但对比度较差。②特别适用于颈、腰椎椎管病变的诊断检查。⑶MRI检查①优点：高对比度、无骨伪影干扰、任意方位断层、损伤小。②禁忌证：体内有金属物、有幽闭症患者。⑷ECT检查对股骨头坏死、转移性骨肿瘤有较高诊断价值。⑸超声检查对腹部、盆腔、四肢软组织疾病有诊断价值。⑹医用红外热像图本质是测温仪，即热图记录仪。可为医生提供临床分析，辅助诊断的依据。⑺PET①通过示踪原理，以解剖结构方式显示体内生化和代谢信息的影像技术。②目前主要应用于肿瘤、心脏、脑三个领域。疼痛诊疗学麻醉学院2009级3班王芷44.疼痛的实验室诊断⑴血液检查：血常规、ESR、ASO、RF、UA、CRP⑵其他辅助检查：EMG、EEG、SEP5.疼痛的测量与评估⑴视觉模拟量表（VAS）通常是在白纸上画一条10cm长的粗直线，左端写“无痛”（0分）、右端写“剧痛”（10分）字样。被测者在直线上相应部位做标记，测量“无痛”端至标记点之间的距离，即为疼痛评分。⑵数字评价量变（NRS）⑶语言评价量表（VRS）⑷面部量表/Wong-Baker脸⑸简明McGill疼痛问卷【思考题】1.臂丛神经牵拉试验及其意义。让患者颈部前屈，检查者一手放于患者头部，另一手握住患者同侧腕部，呈反方向牵拉，若患者出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患者患肢做内旋动作，则称Eastern加强试验，阳性多见于颈椎病。2.直腿抬高试验及其意义。患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常高度（70°~90°），并出现腰痛和同侧下肢放射痛，则为阳性，多见于腰椎间盘突出症。3.何为VAS？第四章疼痛的药物治疗【目的要求】掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作用。熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。了解各种药物的副作用。1.非甾体抗炎药NSIDs1)共同机制：抑制COX活性，从而抑制体内PG的生物合成。2)共同作用：抗炎抗风湿、镇痛、解热。3)长期应用无耐受性与成瘾性。4)有“天花板”效应（封顶效应）。5)分类：选择性、非选择性COX抑制剂类别代表药物非选择性COX抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风选择性COX-1抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX-2抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX-2抑制剂塞来昔布、罗非昔布6)Aspirin和Morphine在镇痛作用方面的比较AspirinMorphine作用部位主要在外周中枢作用机制抑制COX→PG合成激动阿片受体，抑制SP释放镇痛效能中等强大临床应用慢性钝痛剧烈疼痛不良反应罕见易产生欣快感、呼吸抑制、依赖性7)副作用①COX-1抑制剂副作用：胃肠道反应、凝血、肾毒性、过敏反应②COX-2抑制剂副作用：周围水肿、水钠潴留、肾毒性、心肌缺血8)临床注意使用事项①均有封顶效应②止痛封顶效应＜消炎效应＜解热封顶效应③高蛋白结合率：＞90%④不可同时用2种NSAIDs（加大副作用）9)不良反应胃肠道反应、凝血障碍、水杨酸反应、过敏反应、瑞夷综合征、对肾脏的影响。10)临床上常用的NSAIDs阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、酮洛酸、美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、氟比洛芬酯2.糖皮质激素类药GCs1)具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用。2)对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响。3)不良反应肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡(甚至出血和穿孔)、骨质疏松、水钠潴留、精神异常等。3.阿片类镇痛药/麻醉性镇痛药1)定义：指通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用可产生耐药性和成瘾性的药物，剂量增大时可产生镇静和嗜睡作用。2)共同特点①具有镇痛效力。②具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。3)临床常用的麻醉性镇痛药吗啡、羟考酮（奥施康定）、可待因、美沙酮、芬太尼及其衍生物、哌替啶、布托啡诺4)不良反应恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、成瘾性和耐受性。疼痛诊疗学麻醉学院2009级3班王芷54