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第五章疼痛的神经阻滞与局部注射治疗西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊什么是神经阻滞？什么是神经阻滞麻醉？什么是神经阻滞治疗？神经阻滞治疗是不是封闭治疗？神经阻滞是指采用化学或物理的方法（措施）作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久地阻断的一种技术、由于这种技术在临床应用中所实施的方法（种类）不同，使用的药物、浓度、剂量不同，所阻滞的神经类別、部位不同以及其目的和效果（作用）不同，从而又可分为神经阻滞麻醉和神经阻滞治疗。神经阻滞麻醉（传导阻滞麻醉）是局部麻醉（即表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神精传导阻滞4类）中的一种方法。神经传导麻醉又分神经干阻滞麻醉与硬膜外间隙阻滞及蛛网膜下隙阻滞麻醉。是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛--肌肉痉挛--缺血--疼痛”的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病之目的。封闭疗法的定义：将局麻药注射在身体一定的部位，使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮质内，对大脑皮质起到保护性的抑制作用，从而达到冶疗目的一种治疗方法常用神经阻滞：肋间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。眶上神经阻滞定位：在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹（有时出现放射性疼痛），并标记穿刺点。常规消毒后，用6～7号短针垂直刺入切迹，针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到骨质无异感，将针的方向做扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼痛扳机点，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1ml。仅有20%左右的操作可以刺进眶上孔。如果上述方法未能阻滞眶上神经，可以沿眶上缘向眶内进针1.5～2.0cm注射药液也可以阻滞该神经。适应证1.眶上神经痛患者。2.眼眶上部带状疱疹痛。3.上述范围带状疱疹后遗神经痛。禁忌证1.局部感染。2.患者不能合作。3.有严重出血倾向患者。注意事项1.消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。2.穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。3.穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm。4.治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。5.如注射阿霉素治疗神经痛，部分患者可以出现局部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀。眶下神经阻滞定位：取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至上唇中点作一连线，再经瞳孔至同侧口外角作一连线，二线交叉点即为穿刺点。操作方法消毒后用手按住眶下缘，另一手持7号针朝后上方进入，抵骨面后探寻眶下孔，当针尖有落空感并出现面部异感时，证实进入眶下孔针杆固定，刺入2～2.5cm，回吸无血即可注药。口内注射法牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。适应证眶下神经阻滞术适用于：1.用于相应部位手术麻醉。2.双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。3.注射0.5ml神经损毁药治疗三叉神经第2支疼痛。4.治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛。禁忌证1.局部感染。2.不能合作者。3.有出严重血倾向者。上颌神经阻滞上颌神经：经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有：上牙槽神经、翼腭神经、眶下神经、颧神经是一种深部注射麻醉，难度较大，除非必需，一般少用。定位：1、首先确定颧弓中点和下颌切迹或称为“乙”状切迹中点。要求患者微张口，在两中点之间作一连线，取连线前（内）1/3作为穿刺点2、确定颧弓中点下方1cm相当于耳屏前2.5~3cm处。操作：垂直进针3.5～4.4cm到翼突外板，将标记置于距离皮肤1cm处。再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针对准瞳孔方向进针。重新进针不超过所设定标记处。穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异常感，且无其他不适。适应证1.三叉神经第2支疼痛或癌性痛。2.该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛。3.上颌手术麻醉镇痛。4.创伤继发性或放疗后疼痛。注意事项1.治疗后如局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。2.无论注射何种药物剂量均不宜过大。3.注射神经损毁药以前，注射曲安奈德可以预防或减轻水肿。4.注药后对穿刺点持续轻压3～5min，可以避免局部出现血肿。下颌神经阻滞：适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频治疗,如非典型面痛,三叉神经痛等。是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。定位：基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整。操作：•1.患者稍微张口，穿刺针垂直刺入4～5cm直对颅底部，先触及翼突外板。•2.做距离皮肤1cm深度标记后，然后退针至皮下，再向外耳道方向或外后方重新进针达标记触及皮肤。•3.出现下颌或舌部电击样感觉异常，提示针尖已触及下颌神经。适应证适用于诊断与治疗下颌神经干及其各分支神经分布区域的疼痛；也包括该区域癌痛和外伤、放疗后疼痛和术后镇痛。面部痉挛性神经痛的治疗及对不典型面神经痛的鉴别诊断。由于该神经感觉纤维变异很多，不适用于阻滞麻醉。注意事项可出现穿刺处轻微持续性疼痛。如果穿刺时严重损伤神经，可以出现持续数周的神经痛。也可发生面颊部软组织出血（多见于经卵圆孔出颅的蝶导静脉损伤），处理同上颌神经阻滞术。腭大神经阻滞：腭大神经阻滞的部位是蝶（翼）腭神经节，其位于蝶腭窝内，呈三角形。它的感觉神经纤维来自上颌神经，副交感神经纤维来自面神经的分支之一的岩大神经，交感神经纤维来自颞深神经颈动脉丛，腭大和腭小神经经腭大孔穿出，分布于口腔上部牙龈、硬腭、软腭、悬雍垂及扁桃体。腭大孔位于硬腭的后部，第3磨牙牙龈线的内侧0.5cm。常规消毒后，穿剌针刺入腭大孔，向上、向后方进针3~4cm。刺中腭大神经或蝶腭神经节后，出现异感。回吸无血，注射1%利多卡因2ml即可阻滞腭大神经或蝶腭神经节，蝶腭神经节上方毗邻上颌神经(上颌神经也可能同时被阻滞）适应证用于鼻及腭部外科手术的辅助麻醉和术后镇痛。注射曲安奈德10~15mg或神经损毁药0.5~1ml，治疗上牙根后部为主的神经痛或蝶腭神经痛及蝶腭神经节分支支配区域的癌痛。注意事项反复穿刺可能引起出血或血肿。穿刺深度不应超过5cm，过深可能会经眶下裂进入颅腔，误伤血管或视神经。舌咽神经阻滞：舌咽神经起源于延髓外侧面，于橄榄体后方出脑，经颈静脉孔出颅，在颈动、静脉之间下降，绕颈内动脉向前。该神经为含运动、感觉和副交感纤维的混合神经。此神经的末端分支包括：鼓室神经丛、颈动脉窦神经、咽神经、扁桃体神经、舌支。体表定位：确定乳突前缘，紧靠外耳道下部为穿刺点，常规消毒后，针垂直刺人皮肤，进针深度约2~2.5cm可触及茎突，然后将针尖稍退出，再沿茎突后缘剌人0.5~1cm,此时针尖的位置应在颈静脉孔的下面。回吸无血注射1%利多卡因1~3ml。另一种入路可以选择乳突尖端与下颌角之间连线中点作为穿刺点，针自穿刺点与皮肤呈直角穿刺，缓慢进针约2~2.5cm,触及茎突后沿茎突后缘进针0.5-1cm，回吸无血即可注药。适应证主要的适应证为非癌性、顽固性舌咽神经痛，其次是恶性肿瘤转移性神经痛。疼痛部位包括舌根部、会厌和紧邻咽部的腭扁桃体。注意事项注射药物后可能出现霍纳（Horner)综合征，无需特殊处理。穿刺针尖位置较高时，可能同时阻滞副神经或迷走神经，致患者出现心动过速。注射局麻药过量，可能同时阻滞舌下神经而出现一侧舌麻痹，反复穿刺有可能误伤颈内静脉发生血肿。半月神经节阻滞三叉神经自脑桥臂发出，含感觉和运动两个根。其中大量感觉纤维为躯体传人纤维，起源于半月神经节的中枢突起假单极细胞，传导颜面部的外部感觉。小部分运动纤维起于脑桥的三叉神经运动核，主要传导咀嚼肌的本体感觉。三叉神经出颅前的三叉神经节，也称为半月神经节，主要由感觉神经细胞胞体组成，呈扁圆形位于颅中窝颞骨岩尖附近的Meckel窝中。定位：眶外缘的垂线与口裂水平线的交点为进针点。操作：正面观针尖对准瞳孔稍内侧方向，侧面观针尖对准颧弓中点，向标记的方向缓慢进针抵达颧骨支后部，在影像显示器或神经定位刺激器引导下，边进针边调整进针方向。操作：进针深度一般达到6~7cm时，针尖触及骨性感觉，提示针尖已抵达颅底卵圆孔周围骨面，此时退针2~3cm调整针尖方向继续进针，直至病人诉有向下唇部放电样感觉，说明针尖刺中卵圆孔附近的下颌神经。此时如果继续进3~5mm，提示针尖已经进人卵圆孔，患者会出现向上颌部放电样感觉。适应证用于治疗各第三至一支三叉神经痛，也包括因为该区域癌瘤或其他技术原因，不能对各分支进行阻滞术的面部癌性疼痛、带状疱疹后神经痛、创伤痛、放疗后疼痛、面部肌肉痉挛性疼痛等。注意事项1、如进针至卵圆孔诱发出上颌神经异感后仍继续进针，有可能损伤三叉神经的第一支眼神经。其严重并发症是当整个三叉神经节被阻滞后发生的角膜麻痹，将因角膜知觉丧失后导致角膜溃疡或失明。2、其他并发症包括，进针过深损伤颅内血管造成颅内血肿、面神经损伤后的面瘫、大量局麻药误注人蛛网膜下隙造成心跳呼吸停止、神经破坏药误注入蛛网膜下隙导致其他脑神经功能长期丧失。治疗期间反复穿刺可造成脑膜中动脉损伤、出血以及穿刺处组织损伤性疼痛。星状神经节阻滞：星状神经节是颈下交感神经节与上胸交感神经节的组合。星状神经节多呈中间缩窄的卵圆形，长约1.5~2.5cm，宽约0.5~1.2cm，位于第1肋骨颈突和第7颈椎横突根部前方；后方为锁骨下动脉和椎动脉；下方为胸膜顶；外侧为斜角肌群；内侧为椎体；前面为颈动脉鞘内容物。颈中神经节多位于颈6椎平面，有时接近星状神经节。近年有人提出，进行颈中神经节阻滞，同样获得星状神经节阻滞的效果。临床操作时最好选择颈中神经节阻滞更安全。体表定位：先沿胸锁关节锁骨上缘向内侧触摸到气管外缘，再沿气管向上3~4cm左右，平行于气管外缘触及动脉搏动。术者用左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘的内容物压向外侧，中指尖下压时可触及到骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指，暴露出穿刺部位间隙。穿刺针沿术者中指尖轻轻垂直进针约1.5cm，直到针尖触及到骨质，说明针尖触及到颈6或颈7的横突根部，然后将针尖退出1~2mm,仔细回吸无血或脑脊液，注射1%利多卡因8~10ml。注射2~3min后病人出现同侧霍纳征，则表明阻滞成功。适应证主要适用于头面、胸背及上肢带状疱疹、幻肢痛和灼性神经痛；更年期妇女自主神经紊乱；偏头痛；改善上臂血液循环，有益于急性血管栓塞、雷诺病、硬皮病的治疗；并可缓解急性或慢性心绞痛；防治脑血管痉挛等心血管疾病的症状；治疗反射性交感神经营养障碍症，以及过敏性鼻炎、突发性耳聋等五官科非疼痛性疾病。注意事项穿剌过深误将局麻药注入椎动脉内，而引起病人中枢神经性抽搐。如意外注入蛛网膜下隙，可以引起呼吸、心跳停止。注射药物过浅进人气管-食管沟，阻滞了喉返神经，可导致声音嘶哑，吞咽时呛咳。膈神经主要起自颈4神经的前支，穿刺部位过髙或局麻药量过大，可以阻滞膈神经、部分臂丛神经。膈神经阻滞后出现腹式呼吸减弱或因膈神经受刺激而出现呃逆。注意事项近年有人提出，在颈6或颈7部位穿刺进行星状神经节阻滞与传统阻滞效果相似，而前者发生并发症明显少于后者。因此坚持穿刺位置宁高勿低、穿刺深度针尖不触及骨性感不能注药的原则以策安全。肋间神经阻滞：肋间神经由胸神经前支组成，除胸1神经前支和胸12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外，其余均走行于相应肋间隙。唯胸12神经前支走行于肋下，称肋下神经。患者取患侧向上侧卧位，患侧上臂抬高至头，确定神经阻滞穿刺点应沿腋后线和肋角之间，术者左手用拇指、示指固定进针点。用3.5cm长7号短针于拇、示指间，沿肋骨下缘向头侧约20°角方向先刺及肋骨，标记深度。再将软组织和针尖向肋缘下推，并保持针尖与肋骨接触。当术者感觉针尖离开肋骨下缘后，再向前进针1〜2mm将针尖刺入肋骨下沟，有时可出现向腹侧放射性异感。仔细回吸无血、无气，注入3〜5ml局麻药。适应证可作为常规开胸手术、上腹部手术之麻醉。胸部或上腹部手术术后镇痛。胸椎旁-肋间神经沟留置导管用于开胸手术后镇痛。胸壁挫伤、肋骨