腹痛

汇报人：韩文强急性腹痛定义•急性腹痛是指最近发生并且在得到临床诊断之前持续存在的腹痛。除外科疾病外，内科，妇科，儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。流行病学•每年在美国有500万人因腹痛至急诊就诊，占急诊总人数的5%-10%。尽管大部分病人并非是严重的疾病或威胁生命的疾病，大约有7%的病人生命体征不稳定或存在威胁生命的疾病，但对老年病人因腹痛严重程度的风险较高。一般并不是总能找到腹痛的病因，研究显示通常只有不到30%的病人能够确诊，超过40%的病人被确诊为“非特异性腹痛”。病因腹痛性质腹腔内疾病腹腔外疾病弥漫性腹痛腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎、主动脉夹层、肠梗阻、肠系膜上动脉缺血、早期阑尾炎等糖尿病酮症酸中毒、急性溶血、铅中毒、腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等右上腹痛急性胆囊炎、胆绞痛、急性肝炎、肝破裂、消化道穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎等带状疱疹、急性冠状动脉综合征、右下肺炎、肺栓塞等右下腹痛急性阑尾炎、肠炎、憩室炎、异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、输尿管结石、疝等腹壁血肿、精囊炎、腰肌损伤等左上腹痛胃炎、胰腺炎、脾破裂、脾梗死、腹主动脉瘤等急性冠状动脉综合征、左下肺炎、肺栓塞等左下腹痛憩室炎、异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、输尿管结石、疝等腰肌损伤等病情评估与危险分层•首先根据生命体征进行评估，如果不平稳，则表示病情危重。同时可以根据腹痛的持续时间及程度来判断。持续时间长的剧烈疼痛多表明病情危重。若患者有心、脑等器官的基础疾病，其危险程度亦增加，病情随时有急转恶化的可能，尤其应该引起重视。老年人阑尾炎腹痛更弥散，多半没有反跳痛。另外，也要注意到艾滋病患者腹痛的情况，这些患者可由巨细胞病毒感染所引起的腹泻所致，也可以是卡波西肉瘤导致的肠梗阻，还可以是巨细胞病毒等引起的胆系感染。诊断思路与流程病史采集先定位，后定性：出血、缺血、梗阻、穿孔、炎症。疼痛性质要分清阵发性还是持续性。阵发性多见于空腔脏器病变如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变，引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛。持续性多见于实质性脏器病变，初期呈持续性加重，多为急性炎症。疼痛开始时的性质对判断时空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要诊断思路与流程恶心、呕吐、大便情况可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻有无腹泻或肛门停止排气、排便；鉴别有无肠炎、肠梗阻盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少黑色血便可能为绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等发热•外科疾病多先腹痛后发热•内科疾病多先发热后腹痛•急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显诊断思路与流程月经史女性病人一定要询问月经史月经延迟、停经，可能为宫外孕月经周期中间，可能为卵巢滤泡破裂出血黄体破裂多发生在下次月经之前宫外孕时可能有阴道流血，病人以为是月经既往史•类似情况和胃肠疾病史•腹部手术史•高血压、冠心病和糖尿病史等药敏史诊断思路与流程•如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险•若烦恼不安，面色苍白，大汗，明显脱水，黏膜干燥，侧卧不动表示病情严重体格检查体格检查体位•若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹膜炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹膜加剧•老年人要考虑腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能•年轻人要考虑宫外孕、肠系膜淋巴结炎等•如病人辗转反复、坐卧不安考虑结石的可能体格检查腹部听诊•肠鸣音存在或亢进：肠道血供好，未坏死•肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎•肠鸣音减弱/消失：肠梗阻、肠麻痹•肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型：肠梗阻•上腹部振水声：幽门梗阻/急性胃扩张体格检查腹部触诊手法要轻柔，从不痛的部位开始老年人、孕妇、儿童肌紧张体征可不明显位置固定的持续性深压痛伴随肌紧张：炎症表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：邻近器官引起的牵涉痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张：脏器穿孔拒按：急性腹膜炎喜按：急性肠胃炎、消化性溃疡、铅中毒病情评估•病人出现血压偏低或休克•黄疸伴有高热的病人•有明显电解质和酸碱失衡•血氧分压过低•慢性消耗疾病、营养不良和低蛋白血症•伴有急性失血性表现者•伴有近期腹部手术者•进入抢救室、积极处理、严密观察辅助检查•血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖•X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG、腹部穿刺等腹部平片适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔高密度异物或钙化辅助检查腹部CT适应症：◆在腹外伤可显示肝胆胰脾肾及膀胱损伤的准确部位和程度◆实质性器官脓肿诊断有很大价值◆增强扫描可显示动脉及静脉情况◆常可明确梗阻病因，对早期阑尾炎诊断敏感和特异性高急性腹痛诊断十个建议•对不明确的急性腹痛应采取系列检查•做出鉴别诊断之前应系统的收集资料•急性腹痛的病人应作粪便潜血反应实验•急性腹痛的女性病人，应做盆腔的检查•应将不典型腹痛列为高危人群•上腹痛的老年患者应做心电图•生育年龄的腹痛女患者都要做妊娩试验•对于病情稳定、年龄大于50岁不明原因的上腹痛患者应做腹部B超或CT以评估是否有主动脉的剥离•女性病人被诊断为盆腔炎或尿路感染时，急性阑尾炎应列为鉴别诊断•提供麻醉剂止痛药给病人，仍然可以评估急性疼痛救治原则•首先要对含着的全身情况进行正确评估，稳定患者的生命体征，然后早期诊断；•其次，要注意是否为外科疾病，是否需要手术治疗，并与外科医生协调好；•再次，若需要进行手术治疗，则确定何时手术，做好术前的各项检查，并做好准备工作，让患者在恰当的手术时机得到治疗。病例讨论•某女，65岁，因反复上腹胀痛6小时入院，6小时前突发无明显诱因阵发性上腹胀痛，每次持续约10-20分钟左右而自行缓解，无恶心、呕吐，腹泻稀黄便3次，无反酸，有嗳气，无烧心感，无出汗、发热，不向它处放射，小便正常。•既往高血压10年，最高约200/110mmHg，平素口服“拜新同、安博维”治疗，否认糖尿病、冠心病病史，其它无特殊。•查体：血压170/100mmHg，脉搏76次/分，呼吸20次/分，体温36.5摄氏度。神清，痛苦面容，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，双下肺可及少许湿性罗音，HR76次/分，齐，心界左下扩大，未及杂音。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，腹肌不紧张，未及肠型及蠕动波，肠鸣音稍活跃，约6次/分，叩浊阴性，双肾区压痛叩击痛阴性。•问题：•1、在你第一接诊时对此疾病的第一印象是什么？你会做出如何最佳的诊疗决策及流程？•2、接下来你应该首要任务是什么？应该首先做哪些检查及治疗？病例讨论•患者老年女性，以反复上腹胀痛6小时急诊。上腹部解剖结构包括肝胆、胃十二指肠、胰腺、横结肠等，结合其腹痛性质呈阵发性胀痛，由此推测患者反复上腹胀痛应为上述空腔脏器腔道梗阻后平滑肌痉挛所致。上腹部空腔脏器有胆囊、胃、十二指肠、横结肠，就该例而言，根据其阵发性上腹胀痛，每次持续约10-20分钟左右而自行缓解这一特点，不支持胆囊、胃、十二指肠、横结肠等空腔脏器腔道梗阻后平滑肌痉挛所致腹痛，亦不支持炎症性、穿孔性、出血性、缺血性等急性腹痛。结合患者既往高血压病史10年，来院时血压170/100mmHg，不能不高度警惕心血管性腹痛，如ACS-UA、AAD等所致腹痛。•尽管该例患者剑突下轻度压痛，但仍需高度考虑腹外器官病变如肺脏、心脏、心包等病变所致上腹痛。该例双下肺少许湿性罗音，应考虑急性左心衰竭或双下肺感染可能，但病史支持急性左心衰竭的依据不足，但不排除急性左心衰竭可能。该例病史特点均不支持心包炎诊断，也就不支持心包炎所致上腹痛的诊断思考，但不排除下肺炎症累及隔胸膜而致上腹痛的可能。病例讨论•该例最突出的临床特点为阵发性上腹痛伴血压显著升高，接诊该类腹痛患者时首要任务是首先考虑和排除心血管性腹痛，如ACS-UA-AMI及AAD，并选择针对性检查尽早明确诊断。因此，接诊该例患者时临床诊断的第一印象首先考虑：1、ACS-UA；2、不典型AAD；•诊疗策略及流程：1、首先考虑和排除心血管性腹痛，如ACS、AD等致死性腹痛。2、迅速检查并稳定生命体征，快速评估病情及危险分层，积极采取诊断与治疗相结合的诊疗策略。•首要任务是常规心电监护及除颤仪床旁备用。首先选择床旁18导联ECG并动态观察ECG有无异常，以及常规床旁胸腹部拍片以了解心肺情况并排除肠梗阻可能，常规床旁腹部及腹主动脉彩超以了解腹腔脏器及腹主动脉有无异常，必要时胸腹部增强CT扫描检查，同时给予稳定生命指征的治疗，如调控血压。如ECG有缺血性ST-T改变，在排除不典型AD的前提下即可按照ACS处理流程给予处理。谢谢！查阅资料：刘凯旋PPT制作：刘畅汇报：韩文强