皮肤系统外科

皮肤系统外科一般原则和技术一、创口的处理二、绷带一、创口的处理㈠伤口愈合㈡抗生素㈢灌洗液㈣其他创伤治疗方法㈤皮肤成活力的评价㈥皮肤外科㈦创伤闭合㈧术后护理和评价创口的处理•外科解剖学皮肤包括表皮、真皮和相关的附属组织。1.表皮没有血管，它依靠深层组织渗透的体液和皮肤毛细血管获得营养2.真皮层中含有血管和淋巴管、神经、毛细导管和平滑肌纤维。下皮，或皮下组织，位于真皮层下方。3.真皮层由胶原、网状细胞和弹性纤维(被黏多糖包围着)共同组成。表皮基底层棘层颗粒层角质层㈠伤口愈合1.伤口愈合阶段2.伤者自身因素影响创伤的愈合3.创伤特征影响创伤的愈合4.外部因素影响创伤愈合5.开放型创伤和浅层创伤的处理1.伤口愈合阶段⑴炎症期⑵消创期⑶修复期⑷成熟期⑴炎症期主要特征是：血管通透性增加，循环细胞趋化性增加，细胞因子和生长因子释放，细胞激活(巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和成纤维细胞)⑵清创期渗出液由白细胞、死亡组织和伤口在清创期形成的创伤液组成。中性粒细胞和单核细胞在伤口出现(分别在损伤后大约6h和12h)并启动清创。单核细胞在伤口内转化为巨噬细胞。巨噬细胞分泌胶原蛋白酶，消除坏死组织、细菌和外来物质。⑶修复期①脱氧核糖核酸和成纤维细胞②成纤维细胞有利于细胞结合和成纤维细胞的运动。③在炎症消退时，成纤维细胞侵入伤口，合成并堆积胶原、弹性蛋白和发育成熟为纤维组织的蛋白聚糖，堆积到伤口的边缘。④毛细管进入创口，肉芽组织形成并充满伤口⑤开放性的创伤上皮形成⑥创伤收缩：肉芽组织里的成肌纤维细胞收缩，收缩的同时伴随着肉芽形成和上皮形成，由于收缩，伤口明显减小⑷成熟期胶原在伤口充分堆积，伤口开始成熟巨噬细胞增殖转化生长因子—β纤维结合蛋白2.伤者自身因素影响创伤的愈合•年老的动物•营养不良的动物和血清蛋白浓度低于1.5~2g/dL•肝脏疾病：导致凝血因子缺乏•糖尿病：不但缓慢而且创口易感染•人的肥胖症与术后创伤感染3.创伤特征影响创伤的愈合•伤口异物影响创伤愈合•在温暖(30℃,80℉)的条件下创伤愈合更快•创伤湿润（提高细胞活力的复原）有助于创伤的愈合•绷带有助于保持创伤温暖和湿润•由锐性手术器械造成的创伤愈合更快4.外部因素影响创伤愈合一些药物皮质类固醇抑制阿司匹林延缓延迟血液凝结一些化疗药物抑制放射性疗法延缓维生素A维生素E芦荟油促进5.开放型创伤和浅层创伤的处理•创伤应该立即打上干净的、干的绷带•对于有生命危险的损伤应该采取治疗•在适当的时候除去绷带，并对创伤进行评估和分类：污染创或感染创（创伤）•如果创伤在6-8h内且创口小、污染少，可采用冲洗、清创和原发性闭合来治疗•通常创伤初期的检查和护理需要麻醉。在初期检查后在创伤周围的组织有时需要做修剪•初期创伤的处理首先是除去大部分污染物并用温和的、无菌的盐溶液或自来水充分冲洗。㈡抗生素•创伤的局部用药治疗1.局部抗生素2.三联抗生素软膏3.磺胺嘧啶银(烧伤宁)4.呋喃西林5.硫酸双生霉素6.酶清创剂1.局部抗生素•优先用于开放性创伤•包括：青霉素、氨苄西林、羧苄西林、四环素、卡那霉素、新霉素、杆菌肽、多粘菌素和头孢菌素•优点：可以选择对菌株敏感的药物，局部药效显著，可以和全身性抗生素结合使用•缺点：价格昂贵，抗菌潜狭窄，可能有抗菌珠存在，可能引起二次感染，有全身性或局部毒性，有超敏性和可能增加医院内的感染2.三联抗生素软膏能有效地抵抗广谱的病原菌抵抗假单胞菌的效果差这种软膏能够有效地预防感染，但不能治疗感染。3.磺胺嘧啶银(烧伤宁)抵抗G+和G-及大多数真菌注：如果烧伤宁、芦荟油混合使用，则烧伤宁对伤口愈合的延缓作用减弱4.呋喃西林广谱抗生素，•具有亲水性。能够将体液吸出创伤组织•呋喃西林会延迟表皮细胞再生。•在有机物质存在时，呋喃西林的抗菌效果会减弱5.硫酸双生霉素•有效地控制G-的生长(假单胞菌属、大肠杆菌、变形菌生物体)•油一水基的硫酸双生霉素最初会抑制创伤的收缩和上皮形成。•等渗溶液中的硫酸双生霉素不会抑制收缩，它通常促进上皮形成。6.酶清创剂用作灌洗的添加剂和手术清创。•使用条件：当患病动物没有麻醉风险或当手术清创会损伤健康组织而需重建时•作用：酶剂分解坏死组织和溶解凝块，使抗生素更好地接触伤口和增强暴露以便细胞免疫和体液免疫的发展，通过可利用的酶分解烧伤皮肤、坏死骨骼和连接组织。㈢灌洗液1.醋酸氯己定(醋酸洗必泰)2.聚维酮碘3.氨基丁三醇-EDTA(乙二胺四乙酸)4.乙酸5.其他溶液1.醋酸氯己定(醋酸洗必泰)具有广谱抗菌活性•0.05%的醋酸氯己定溶液是用于创伤的灌洗•优点：在血液和其他有机碎片中也具有抗菌活性，并且全身性吸收和毒性很小.有助于促进快速愈合。2.聚维酮碘具有广谱抗菌活性•常用：1%或0.1%的聚维酮碘溶液作为灌洗液•功能：能有效地抗滋养型和芽孢型细菌、真菌、病毒、原生动物和酵母•缺点：使用碘的浓度过高，通过皮肤和黏膜吸收后会导致暂时性的甲状腺功能不全。•若pH值过低会导致或加重代谢性酸中毒。•使用聚维酮碘清洁剂擦洗创伤会损伤组织和可能导致感染。•0.5%的聚维酮碘对成纤维细胞有细胞毒性。3.乙二胺四乙酸•有效的抵抗G-。作用：用无菌水配的乙二胺四乙酸•能快速地溶解假单胞菌、大肠杆菌和普通变形杆菌。•在乙二胺四乙酸中加人0.01%的葡萄糖酸洗必泰会使抗菌功效增加大约1000倍•乙二胺四乙酸和青霉素、土霉素或氯霉素有抗大肠杆菌的协同作用发生。4.乙酸•常用：0.25%或0.5%的乙酸•机理：乙酸通过降低创伤的pH值而具有抗菌效果。•缺点：乙酸比细菌对成纤维细胞的细胞毒性更强。4.其它溶液过氧化氢和达金氏溶液不应用作创伤的灌洗溶液。•过氧化氢，会损伤组织，并且防腐性差。•达金氏溶液，对嗜中性粒细胞、成纤维细胞和内皮细胞也均有害。（四）其他创伤治疗方法脉冲电磁场:促进创伤的上皮形成和促进早期的创伤收缩•优点：避免了因灌洗而引起的副作用避免了产生表面张力、组织学、临床病理学或电磁学等方面的副作用（五）皮肤成活力的评价颜色温度痛觉正常皮肤粉红色温暖有没有成活力的皮肤黑/淡蓝一黑/白冰冷坚硬缺乏敏感性成活力可疑皮肤蓝色/紫色敏感性差（六）皮肤外科1.缝线2.引流3.止血带1.缝线缝线会直接刺激创伤，容易造成大量细菌滋生，会造成组织的局部缺血状态，因此需要使用包埋缝合。•皮下组织和表皮下组织的缝合应该使用3-0或4-0可吸收缝线•大多数的皮肤缝合应该使用3-0或4-0单丝线、不可吸收缝线2.引流引流包括被动引流和主动引流，主动引流：需要真空；主动引流可以是开放型的，也可以是闭合型的。优点：能有效地增强引流并且减少与引流有关的感染被动引流：依靠液体重力排空；一般用于皮下空间的引流，•引流的不足：导管会使皮肤的污染上行进入创伤。引流会损害组织的抗感染力。3.止血带止血带有助于控制四肢末端的出血•保护神经和血管免受直接的压迫使用止血带套囊•短期的止血使用无菌的弹性绷带•禁忌：止血带不应该用于血管损伤或循环衰竭的动物或肢体外伤（七）创伤闭合条件:当损伤没有感染并且在肉芽组织形成前或肉芽组织形成后或创伤收缩和上皮形成时•处理：对于一些比较小的伤口，延迟闭合(表明创口受到轻微的污染)需要进行清洗和清创如果创伤的组织大量缺失，被污染或感染按照开放型创伤来处理。（八）术后护理和评价评估方法：超声波检查法•此方法用于监测创伤的深度和宽度，识别血凝块、水肿部位、肉芽组织、瘢痕组织、表皮和焦痂。护理方法：用干净、干燥的绷带，并且给予动物足够的营养如手术创伤被感染，除去缝线，使用合适的绷带二、绷带㈠创伤的绷带材料㈡绷带的类型㈢绷带的包扎方法㈠创伤的绷带材料1.接触层2.中间层3.外层⑴干粘贴⑵湿粘贴⑶粘贴膜⑷非粘贴1.接触层用途：用干清创组织，传递药物、转移创伤渗出液或封闭创口；减少疼痛和防止体液过多的丢失⑴干粘贴应用：创伤表面有疏松的坏死组织和异物/有大量的低黏度的渗出液时缺点：除去时会疼痛.有活力的细胞与坏死碎片会一起被除去，并且伤口会干燥。⑵湿粘贴应用：伤口的表面有坏死组织、异物或粘稠渗出液时缺点：更换绷带时会疼痛并且会损伤组织，引起细菌增殖。⑶粘贴膜•透明的液体薄薄地涂布在创伤表面，干燥后会形成一层膜或绷带•这些薄膜一般可渗透水蒸气，阻碍细菌和水分。⑷非粘贴•半封闭的非粘贴接触层应用：创伤在愈合的修复期或存在坏死碎片时•封闭的非粘贴接触层应用：用于愈合修复期的没有渗出液的健康的创伤。2.中间层用途：除去有害介质血液、血清、渗出液、碎片、细菌和酶注意：包扎中间层时必须足够用力，以减少创伤和接触层之间以及接触层和中间层之间的空间。在中间层的外层涂抹凡士林。3.外层•用途：固定其他绷带，保护其他层绷带免受外界污染•常用：纱布卷、弹力织物外科胶带（最普遍）㈡绷带的类型1.脱脂绷带2.粘贴绷带3.非粘贴绷带4.封闭性绷带5.结系绷带6.固定绷带7.术后或封闭创绷带8.压迫绷带9.减张绷带⑴湿一干型⑵湿一湿型⑶干一干型1.脱脂绷带应用：开放性污染和感染的创伤。注意：包裹时轻微加力。胶带应最后包裹。绷带应该每天更换，如果被穿透，更换应更频繁。2.粘贴绷带⑴湿一干型（使用最普遍）优点：①可在润湿溶液中加入抗菌剂.②能维持生理学环境③保持舒适④可除去渗出物⑵湿一湿型作用:保持湿润的环境有助于创伤清洁.但没有清创功能。应用：用于有大量的黏稠渗出液并且没有碎片或坏死组织的伤口缺点：处理的时间长，组织浸渍会导致感染，如果液体到达绷带的表面，伤口的细菌还会污染环境。⑶干一干型应用：有疏松的坏死组织和碎片或大量低黏度渗出液的伤口缺点：除去时会疼痛，活细胞会和坏死碎片会一起被除去，并且组织会干燥。3.非粘贴绷带应用:当引流液为血清，并且伤口形成肉芽组织时注意:每1~3d或根据需要更换绷带。4.封闭性绷带应用:用于没有坏死和感染的部分皮层创伤作用:让创伤液体积聚、保持正常身体湿度、防止外界液体污染创伤。5.结系绷带应用：当创伤所在的部位(如臀部、肩脚或腋窝)不能使用标准的绷带技术时6.固定绷带应用：做了骨折固定术后运输中固定骨折减少组织的进一步损伤用途：支持损伤组织、减少肿胀和治疗开放性创伤。7.术后或封闭创绷带应用：在没有开放性创伤的部位用途：用来从引流口或切口线吸收液体，支持切口。消除死腔，或防止挫伤和污染。8.压迫绷带用途：有利于控制小出血、水肿、过多的肉芽组织皮质类固醇软膏（用在创口）控制9.减张绷带用途：用来防止对某些部位产生过大的压力，以治疗或防止产生褥疮优点：通过绷带上的环形口可以治疗创伤环形可以把压力分散到创伤周围减张绷带应用于犬的大转子上。将毛巾卷紧，做成减张绷带，使用于骨突出部位。对于不能采用常规绷带包扎的部位，在创口周围预置几根缝线或皮肤U形钉结扎绷带。包扎第一和第二层，然后将缝线或U形钉穿过脐带胶布带或粗缝线固定第三层绷带。（三）绷带的包扎方法1.胸和腹部的包扎2.头部的包扎3.肢体的包扎1.胸和腹部的包扎应用：通常用于覆盖创伤、手术切口或引流装置。注意：这些绷带不应该压迫胸或腹部。若怀疑腹部出血，有时也使用腹部压迫绷带。2.头部的包扎应用：头部的包扎主要用于保护受伤的耳。注意：在绷带和下颚之间留有一个手指的空隙不会妨碍动物呼吸若绷带包扎过紧，可以在下颚处的绷带上做一个切口，留一只耳朵不包扎，可以防止绷带的滑落。3.肢体的包扎应用绷带：软衬垫的肢体绷带用途：用于覆盖擦伤、撕裂或切口，也可用于关节或骨骼的夹板固定。绷带环绕肩膀和胸廓，做人字形包扎可固定肩膀ABCDA.打腿绷带，用1英寸宽的有孔胶带以马镫样裹在脚爪背侧和腹侧或正中和侧面。在趾和掌或趾骨和趾垫之间放人脱脂材料。B.在合适的接触层上放石膏绷带或棉花，重叠包裹1/2~2/3的宽度。暴露第3和第4趾。使用弹性纱布使接触层与肢体接触紧密。在接触层和弹性纱布间采用夹板固定可能会更好（选用）。C.在弹性纱布上折叠镫槽前端的绷带。D.使用2~3英寸宽的弹性纱布做外层，每圈重叠纱布宽度的1/2。对于肢体近端的损伤，沿腿往上用绷带包扎.环绕胸廓或腹部，并在腿之间作人字形包扎。