输尿管软镜的临床应用

输尿管软镜在泌尿外科的临床应用1912年，Young和Mckay将硬性膀胱镜插入一位后尿道瓣膜症所致扩张的输尿管中，完成了人类历史上第一例“输尿管镜”检查。输尿管镜已广泛应用于多种上尿路疾病的诊断与治疗，成为泌尿外科一项常规操作技术。前言软性输尿管肾镜的历史比硬镜早近10年。1964年Marshall报道9F的可弯性内镜观察到输尿管结石的经验----最早的软性输尿管镜。Takayasu在1970年报告了可弯性输尿管镜逆行观察输尿管与肾脏。输尿管软镜的末端可主动弯曲，其直径范围6.75-9F，最大优点是可到达整个尿路系统，包括肾下盏。软性输尿管肾镜制造工艺日臻进步、视野和清晰度明显改善、相应操作器械在设计上更精致及完善，应用也日益增多。标准的软镜可在第一个方向上提供120º-170º的弯曲，而在第二个方向上提供170º-270º弯曲。输尿管软镜对于肾盂肾盏和输尿管上段疾病的诊断和治疗具有不可替代的优势。一种可双重弯曲的输尿管软镜，A与B显示的是常用的向上与向下弯曲，C与D显示的是进入肾下盏所需的第二重主动弯曲。临床应用目前，在结石的诊疗方面，输尿管软镜技术主要用于治疗直径2cm以内的肾结石、肾盏憩室内结石、直径1~2cm的输尿管上段结石、体外震波碎石困难的结石(如X线阴性结石、体外震波碎石术后残留结石或者体外震波碎石治疗效果不好的胱氨酸结石和草酸钙结石)；此外，严重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治疗的病人也可选择。亦适用于伴特殊疾患的结石：如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾患者。近年来也逐渐用于治疗较大直径的结石。采用输尿管软镜治疗输尿管上段结石，一次碎石成功率96.2%，术后1个月结石排净率100%。流行病学调查表明，输尿管软镜手术的并发症发生率低于1%。在微创经皮肾术时，输尿管硬镜联合软镜较单用输尿管硬镜可以更好地进入目标肾小盏和输尿管内，更有利于清除结石，避免了建立第2或更多的经皮肾通道，减少对肾和输尿管的损伤。相对于输尿管硬镜只能观察至输尿管上段而言，输尿管软镜可自肾内观察至输尿管下段，即顺行输尿管镜检并清除残石。同时，输尿管软镜还可用于逆行进入膀胱、输尿管或各个肾盏进行诊疗。输尿管软镜对上尿路疾病特别对肾盂肾盏内疾病的发现具有独到之处：不但可以进行检查(活检)，还可配合其他设备(激光等)对其进行治疗。当肾盏内肿瘤0.5cm时，其他检查漏诊的机会很大，而输尿管软镜使这部分病人得到及时、有效的诊断和治疗。输尿管软镜碎石、取石传统的脉冲染料激光碎石的缺点是并不能粉碎所有成分的结石。双频双脉冲参钕镱铝石榴石(Nd∶YAG)激光(FRED-DY)，具有更强的碎石能量。使用钬激光能做到原位碎石。Nd:YAG激光碎石系统是一种先进的腔内碎石装置，采用先进的激光脉宽调制技术，产生可碎石的双波长脉宽：首先由小能量的532nm的绿激光照射在结石表面，经表面吸收了绿激光后形成等离子体，等离子体再吸收大能量的1064nm的脉冲激光，瞬间形成了一种爆炸冲击波从而爆破结石，达到碎石效果；而人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光，因此不会造成正常泌尿道管壁的损伤。辅助设备目前认为性能较好的是镍钛记忆合金制造的套石篮如CookN-Circle、SacredHeartHalo等。PercSysAccordion可多层折叠阻塞膜也是新近出现的一种结石回收装置。多层折叠后阻塞输尿管，防止结石逆流，也可缓冲部分能量，减少管腔的损伤；结石粉碎后，阻塞膜在收回的过程中，彻底清除结石碎片，提高碎石的无石率。禁忌症曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄病人，特别是结核或血吸虫性狭窄；严重心脏疾病和肺功能不全,无法耐受手术者；未纠正的重度糖尿病和高血压患者；患有不能控制的凝血障碍疾病的患者；另外，有盆腔手术、放疗等病史，输尿管病变下方有明显狭窄以及膀胱挛缩患者行输尿管软镜检查应慎重。因输尿管固定、狭窄、纤维化使输尿管镜插入困难，易造成输尿管穿孔，膀胱挛缩患者手术难度较大且易发生膀胱穿孔。缺点、不足输尿管软镜技术也不是完全无创，也存在一定的并发症，如输尿管穿孔、结石残留以及术后感染。此外，输尿管软镜价格昂贵且纤细，也容易损坏，维护起来存在不少问题，很多软镜的器械损害是由于外科医生操作不当所致。使用寿命与使用人和次数密切相关，操作掌握上比输尿管硬镜要困难得多。输尿管软镜的弯曲度受取石钳、光纤的影响以及镜体本身的活动的限制，可能因无法发现结石而导致碎石失败。SOORIAKUMARAN等对输尿管软镜的损坏原因和维修费用及损耗进行了调查，结果显示：28%的器械损害是由于外科医生对软镜激光操作不当所致，72%的损坏原因主要是因为设备保管不当等非手术操作中损坏所致。一体式输尿管软镜价格昂贵，尤其是在钬激光碎石手术过程中，光纤极易损坏镜头或镜身胶皮等密封系统，造成屏幕图像上呈现黑点或摄像光纤内进水成像模糊。一旦出现损坏，维修周期长，维修费用极高，可占新内窥镜价值的70%，甚至造成整套输尿管软镜报废，经济损失巨大。钬激光下输尿管软镜治疗肾结石目前仍面临着一些难题：如对于2cm的结石，手术时间会明显延长，而结石残留率也明显升高，肾脏损害和感染几率明显上升。当肾盂肾下盏角90°时，碎石成功率为87.5%，而30°时为0%。对初学者来说，术中进镜困难，可出现镜体盘曲在膀胱内而造成软镜体的损伤。借助于输尿管鞘，尤其是在软镜需要反复进出肾脏内进行取石碎石操作时，放置输尿管鞘可使进镜更加便捷，不仅可以保护镜体，还可降低术中冲水压，提高安全性；同时利于结石碎片排出。新型可拆卸组合式输尿管软镜----将摄像光纤成像系统等核心价值部件设计成独立分体部分，镜身内窥镜套管等易损件可以随时拆卸组装更换，克服了上述缺点。并且软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过一个三节臂固定在手术床上，减轻了软镜手柄的重量，方便术者操作(图2)。这种新型分体式组合输尿管软镜操作简便，视野清晰，虽然它并不能从根本上降低输尿管软镜的易损性，但是其临床应用优势在于经常容易损坏的部分可单独更换，大大降低了使用成本。并且由于该软镜套管为可更换式，价格较低廉，可以一次性使用，杜绝了交叉感染隐患。结语在科技高度发展的今天，泌尿外科技术的革新日新月异，我们无法预测还会有多少新器械和新技术出现在不久的将来，对处在这个时代的泌尿外科医师而言，学习新技术归根结底是对学习理念的挑战。-----孙颖浩输尿管软镜技术的优越性无可置疑，其应用在未来会越来越普及。