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输尿管镜钬激光碎石术后患者护理查房泌尿外科科室简介•2012年８月25日成立，住院病床44张，门诊诊室1间，体外碎石室1间，结石成分分析室1间。•人员结构：医生人数7人，其中副主任医师1人，主治医师5人，住院医师2人。护理人员14人，其中副主任护师2人，护师3人，护士9人。•拥有先进、齐全的专科设备体外震波碎石机输尿管镜及弹道碎石系统腹腔镜医用钬激光治疗机河池独家结石红外光谱自动分析系统河池独家尿流率检查仪•尿流率测定——检查排尿功能是否正常的辅助检查方法。查房目标点击添加文本点击添加文本点击添加文本1、2、3、提高护理人员对输尿管镜钬激光碎石术的认知。掌握护理查房的内容及方法。掌握输尿管镜钬激光碎石术的护理观察及护理措施钬激光碎石的原理是运用400微米光纤进行激光消融，将结石击碎至直径小于2mm，更利于碎石的排出；并可根据不同的使用目的，调节不同的能量脉冲设置，也可用于精确的外科切割和良好凝固止血，是操作几乎在无出血视野下进行，基于其以上特点，钬激光治疗输尿管结石远优于EWSL或气压弹道碎石术。钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，穿透度浅，对周围组织热损伤小，穿孔发生率低；而且其产生的冲击波弱，不会造成结石移位，对近邻组织的损伤小，使用安全。是治疗复杂性输尿管结石的首选方法，具有创伤小，手术时间短，见效快，安全，一次性治愈率高，无严重并发症等优点。钬激光在泌尿外科的适应症上尿路下尿路结石治疗尿道狭窄切开肾盂输尿管连接部狭窄切开膀胱结石粉碎上尿路肿瘤切除膀胱肿瘤切除止血输尿管口膨出切除输尿管息肉切除经尿道前列腺切除钬激光碎石取石术的禁忌症•1、全身性出血性疾病未控制，重要脏器患有严重疾病以及感染性疾病活动期的患者。•2、结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。•3、尿道狭窄扩张不成功。•4、身体严重畸形，不能摆截石位者。•5、女性月经期。2、患者的基本资料1、疾病相关知识介绍3、主要护理诊断/问题4、护理措施及效果评介主要内容5、健康指导一、疾病相关知识介绍定义临床表现发病因素治疗原则病理生理输尿管结石辅助检查•输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。属于尿石症的一种。由于尿盐晶体易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。1、什么是输尿管结石？尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石排出过程中停留该处所致。狭窄一：肾盂输尿管连接处狭窄二：输尿管跨髂血管处狭窄三：输尿管膀胱连接处尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻等相关。2、病理生理•流行病学因素：年龄、性别、职业、地区•尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物•泌尿系因素：尿液瘀滞、尿路异物及感染•最近研究：与解剖结构异常相关3、发病因素在输尿管中上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛，疼痛可像大腿内侧放射。肉眼血尿镜下血尿畏寒、发热脓尿肾区压痛膀胱刺激征肾积水无尿输尿管结石和肾结石的症状基本相似。4、临床表现血尿疼痛其他症状•⑴尿常规检查：有红细胞出现。•⑵泌尿系X线平片：在输尿管的途径上显出结石影。•⑶尿路造影：在输尿管内显出结石影。•⑷超声检查：在输尿管行程上显出结石。•⑸CT及输尿管肾镜检查：当腹部平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此项检查明确诊断并进行治疗。5、辅助检查•⑴非手术治疗：结石直径小于0.6cm,表面光滑，无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。①大量的饮水：每天1000~4000ml，保持每日尿量大于2000ml②加强运动③调整饮食④药物治疗⑤ESWL•⑵手术治疗:①开放手术：用于输尿管镜及ESWL失败者②非开放手术：a、输尿管镜气压弹道碎石术b、经皮肾镜碎石取石术（一般应用于输尿管上段结石）c、输尿管镜钬激光碎石术d、腹腔镜下输尿管切开取石术6、治疗原则病情介绍•10床,韦美廖，女，40岁。诊断：右输尿管下段结石，右肾积水，右肾结石。于2014年07月06日16时13分步行入院，入院时查体：T37.6℃、P77次/分、R20次/分、BP122/60mmHg、体重53Kg、身高156cm。•患者诉于入院前1天无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛，初时呈阵发性隐胀痛，并向下腹部放射，阵发性加剧，无尿路刺激征，无肉眼血尿，无脓尿，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，病后曾在东兰县人民医院门诊就诊，未做特殊处理，上症未见好转，今为进一步诊治遂到我院就诊。•入院后遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查，择期手术治疗，除血粘较高外，其他血、尿常规及肝肾功能电解质等各项检查正常，胸片及心电图正常。•泌尿系CT：右侧输尿管末端区可见小片状致密影，右侧尿路全程扩张，肾盏区另见小片状致密影。右肾外形稍增大，实质密度略降低，右肾周毛糙，见条片状密度增高影；•泌尿系造影：右肾盂肾盏、右侧输尿管未见显影；左肾盂肾盏、左侧输尿管及膀胱显影良好•诊断印象：右侧输尿管末端结石并右侧尿路积水、右肾小结石•经过充分的术前准备于2014年7月9日08:19送手术室在腰硬联合麻醉下行右侧输尿管镜钬激光碎石取石术+右双J管安置术，于10：10术毕回房，麻醉清醒，无呕吐，T36.0℃、P81次/分、R20次/分、BP127/84mmHg、SPO298%，留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，严密观察尿液的量、性质和颜色等并做好记录。术后给予一级护理、禁食6h后流质饮食，抗感染、补液、止血、供氧及床边心电监护等处理。•术后第一天患者精神、睡眠可，术后生命征平稳，给予停止心电监护，一级护理改为二级护理，留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，遵医嘱予拔尿管后排尿正常；同时予复查腹平片双j管在位好，予普食，鼓励多饮水。术前护理诊断1疼痛：与结石梗阻有关2、焦虑与恐惧：与对手术方法、过程及术后效果不了解担心疾病预后有关3、知识缺乏：缺乏相关疾病的病因和治疗过程1、疼痛护理：认真倾听病人主诉，绞痛发作时遵医嘱予镇痛剂，绞痛时间长时，遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡2、心理护理：⑴积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。⑵让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。术前护理措施术前准备常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入.常规辅助检查、行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况；术前1d做好备皮及皮试。•手术前晚禁食禁饮清洁肠道，术前拍摄定位片再次确定结石部位30min常规肌注术前针并。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入术后护理诊断/问题疼痛：与手术创伤有关潜在并发症：出血、感染、管道滑落、结石复发、知识缺乏：与缺少术后指导有关焦虑：与担心疾病预后有关1、观察：病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。2、向患者解释术后创伤本身以及麻药作用消退后存在一定程度的疼痛。3、指导患者分散注意力，如深呼吸等以减轻疼痛4、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物。疼痛：与手术创伤有关效果评价：患者自述疼痛症状减轻。术后护理措施及效果评价术后护理措施及效果评价知识缺乏：与缺少术后指导有关1、向患者解释麻醉、手术方式等相关知识2、饮食指导：术后禁食6h进流质饮食，鼓励患者多饮水3、向患者及家属解释留置导尿管的目的效果评价：患者及家属对术后注意事项有一定掌握。术后护理措施及效果评价焦虑：与担心疾病预后有关心理护理：1、向患者解释疾病治愈需要一定的过程，消除紧张感，减轻焦虑。2、介绍类似疾病成功康复的案例，增强疾病恢复的信心。效果评价：患者焦虑减轻，积极配合治疗。术后护理措施及效果评价潜在并发症：出血、感染、管道滑落、结石复发潜在并发症的观察、预防和护理1、出血：观察血尿变化情况；遵医嘱予止血药物。2、感染和管道滑脱:a、加强观察生命征及尿液的色、量、性状b、多饮水，起到内冲洗作用、控制感染c、做好导尿管的护理，引流袋不能高于耻骨联合，防止尿液逆流而引起感染d、感染时遵医嘱给予抗生素效果评价：患者无并发症发生，感染得以及时发现和处理。健康指导保持精神愉快，心情开朗；多休息，注意劳逸结合。避免四肢及腰部同时伸展，突然下蹲及重体力劳动避免食用含钙及含草酸量高的食物，如牛奶、菠菜等。宜食用粗纤维食物，多饮水，养成及时排尿的习惯。出院后如发现排尿不畅，有血尿，发热等不适，应及时来院就诊复查。讨论提问1、请大家对现存的护理问题及措施进行补充发言。2、泌尿系统的组成和功能。3、泌尿系结石的疼痛与急腹症的区别？4、体外冲击波碎石的禁忌症有哪些？5、输尿管镜钬激光碎石术后观察要点。知识链接•国内外治疗泌尿系结石的新技术感谢聆听！敬请指导！谢谢大家！