腹痛的诊断与鉴别诊断

腹痛的诊断与鉴别诊断浙江省人民医院肝胆胰外科尚敏杰腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。根据起病缓急和病程长短，分为：•急性腹痛•慢性腹痛根据治疗方法不同，分为：•内科性腹痛•外科性腹痛，又称急腹症一、腹痛的机制腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤维传导。•A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在于肌肉和皮肤。•C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。腹痛的神经传导特点交感神经链脊髓丘脑束交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区内脏牵涉痛腹痛分类内脏痛---内脏神经传入纤维躯体痛---壁层腹膜+脊神经牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经三类腹痛的特点内脏痛：•钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差，常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面色苍白等表现。躯体痛：•一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移动或咳嗽加剧。放射痛：•远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经支配的皮肤或器官，一般定位较明确。二、腹痛的临床腹部病变腹外病变腹部病变①炎症性②穿孔性③梗阻性④出血性⑤缺血性腹外病变①胸部疾病②代谢性疾病③中毒性疾病④神经性疾病⑤变态反应性疾病⑥功能性疾病⑦其他临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊断腹痛病史采集的重点年龄诱因部位发生缓急性质程度腹痛的诱因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎剧烈运动---肠扭转驱虫不当---胆道蛔虫穿孔腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹者---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔转移性右下腹痛---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）---右下肺炎（右上腹痛）腹痛发生缓急开始轻，后加重—多为炎症性病变突然发生，迅速恶化—实质性脏器破裂—空腔脏器穿孔—空腔脏器急性梗阻—肠管绞窄、扭转腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等腹痛的程度可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标轻-----炎症性病变刺激重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛腹痛合并症状消化道症状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状黄疸---胆道系统疾病发热---合并有感染存在贫血---可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症月经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠破裂出血既往史既往疾病和手术史对诊断有一定价值体格检查InspectionPalpationPercussionAuscultation一般情况精神状态体位、反应能力、瞳孔生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）腹部检查—急腹症体检的重点望诊1.有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型3.腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤出血点听诊—判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音减弱消失—肠麻痹肠鸣音活跃亢进---机械性肠梗阻肠鸣音弱---低钾血症叩诊叩诊重点1.肝浊音界消失--消化道穿孔致膈下游离气体2.移动性浊音阳性—腹腔积液3.叩痛---炎症或病变所在4.上腹振水音---幽门梗阻触诊---腹部检查最重要方法腹膜刺激征---重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。压痛最显著部位----病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔直肠指诊----被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔为阑尾炎---右侧盆腔触痛盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:----继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:----重度肠梗阻、肠粘连穿刺和灌洗位点辅助检查实验室检查影像学检查---X线检查---B超---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---动脉造影---内镜/内镜超声腹腔镜探查实验室检查白细胞计数---提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察---判断有无腹腔内出血尿检有红细胞---提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养X线检查观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体小肠积气、液气平面结肠内气体阳性结石几种有意义的X线表现膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位B超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了B超的应用范围急性化脓性阑尾炎慢性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能)胆囊结石CT检查在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（CTA）部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠CTA--CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观(箭头)MRI/MRCP与CT检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（MRA）急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤MRAMRCPMRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变ERCP－经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价值目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等胶囊内镜（CapsuleEndoscopy）食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠癌T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估超声内镜内镜超声评估大肠癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腺炎症病变的诊断腹腔镜检查胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值A:胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎C:急性胰腺炎D:急性阑尾炎E:肠扭转F:异位妊娠破裂G:脾脏破裂H:外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔常见急腹症病种ABCDEFGHI一些注意要点询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面