腹痛的诊断及鉴别诊断

腹痛诊断及鉴别诊断消化内科：魏祖永腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛，可分为急性和慢性。腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、产、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而，对腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。一、病因腹腔内脏器疾病器质性病变：炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调•（1）腹腔脏器的炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。•（2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。•（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。1、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：•（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。•（5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。•（6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。•（7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。•（1）胸部疾病：心脏——心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。•（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。2、腹腔外脏器疾病引起的腹痛：•（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病•（4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。二、诊断思路•（一）病史收集•（二）体格检查•（三）实验室和器械检查•（四）腹痛的分科（一）病史收集：病史的收集在诊断中占有相当重要的地位，是诊断腹痛的重要手段。1、腹痛的定位2、腹痛的性质3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴随症状6、其他情况1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：4区和9区4区法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹9区法:•左上腹、右上腹、上腹部；•左腰部、脐周、右腰部；•左下腹、右下腹、下腹部；•弥漫性或部位不定表腹痛部位与疾病的关系腹痛的部位腹内病变腹外病变右上腹肝：肝炎、肝癌破裂、肝脓肿穿破、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管：胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆道蛔虫病、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲：结肠癌梗阻、结肠息肉右膈胸膜炎、右侧肺炎、膈上或下脓肿、右肋间神经痛、上中腹及脐部胃十二指肠：胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌、胃潴留、胃扭转胰腺：胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血性坏死肠炎、肠系膜：肠系膜动脉梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、门静脉或肝静脉血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管：输尿管结石右下腹部阑尾：急性阑尾炎回肠：急性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经左下腹结肠：乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎弥漫性或部位不定腹膜：原发性或继发性腹膜炎肠：肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜：大网膜扭转慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛•（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。•（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。•（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。2、腹痛的性质：•（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。•（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕•（3）急性炎症更次之。3、腹痛的程度：腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背心；急性胰腺炎——左腰背部；尿路结石——下腹部及会阴部放射。4、腹痛的放射：5、腹痛的伴随症状：•（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。•（2）发热：先发热后腹痛—内科疾病为主；先腹痛后发热—外科疾病为主；•（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。•（4）脓血便：菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。•（5）血尿：泌尿系统结石或感染。•（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系1、腹部检查•（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失——弥漫性腹膜炎；舟状腹——急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满——急性胃扩张；肠型和蠕动波——肠梗阻。（二）体格检查•（2）触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度，是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔——压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎——局部肌紧张；弥漫性腹膜炎——全腹硬如板状；结核性腹膜炎——腹壁呈柔韧感。注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。•（3）叩诊：移动性浊音——内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小——胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音——肠梗阻；肾区叩击痛——结石。•（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失——腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进——肠道炎症；气过水声——机械性肠梗阻；上腹部震水声——幽门梗阻或急性胃扩张。2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降——SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降——弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降——心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。三、临床常见急腹症的鉴别诊断•1、急性胃肠炎：有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌紧张及反跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大便常规异常。•2、胃痉挛：进食刺激性食物或因天气寒冷，既往有胃痛史，表现为中上腹痉挛性腹痛（阵发性腹痛），中上腹压痛，无肌紧张。•3、胃、十二肠溃疡及穿孔：腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液，诊断可以确定。•4、急性胆道疾病：包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。化脓性胆管炎—夏科氏三联征（charcot）,易引起中毒性休克，转外科手术治疗。•5、急性胰腺炎：有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛（腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，持续性伴阵发性加剧，腹胀、肠鸣音减弱，血尿淀粉酶升高。•6、急性阑尾炎：是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛变化为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛——恶心、呕吐——腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛——体温升高——白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛、肌紧张。深部阑尾可压迫右侧输尿管，导致尿常规异常。•7、泌尿系统结石：多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。•8、急性肠梗阻：痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。多数有缺水的临床表现，X线辅助检查有液平面。•9、腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克，检查多见全腹压痛，可有肌紧张、反跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。•10、腹膜炎：根据部位分局限性、弥漫性，根据病因分原发性、继发性。临床症见剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、气急、脉速、低血压，“板样强直”是典型体征，腹腔穿刺具有特异性诊断意义。继发性多见于腹腔脏器炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况（手术、外伤）、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒症合并腹水。•11、急性心肌梗塞：多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，伴胸闷、胸痛，腹部无固定压痛或中上腹轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。•12、肺炎、胸膜炎：下叶肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹部的牵涉痛，但腹多无明显定位，压痛不明显，伴发热、胸闷、呼吸道症状，血WBC升高，胸片可确诊。•13、糖尿病酮症酸中毒：腹痛的特点呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。有时伴发热、WBC增高、腹部压痛与肌紧张，甚至X线透视有肠液平面。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。此病也可并发外科急腹症。•14、腹型过敏性紫癜：有过敏原刺激，表现为突然发作性腹绞痛，脐周或下腹部位为主、或部位不固定，可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻，毛细血管脆性试验（+），血中嗜酸C上升。•15、妇科常见疾病：急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经，卵巢囊肿蒂扭转。四、治疗•（一）对症治疗：1、解痉止痛：诊断不明确禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药物，以防掩盖症状，但内脏痉挛性疼痛明显时，可选用阿托品等解痉药物。2、抗感染：3、纠正水、盐电解质紊乱：•（二）病因治疗：•（三）中医中药：