腹痛的诊断和鉴别诊断

腹痛的诊断与鉴别诊断【概述】腹痛(abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。【病因】（一）腹腔脏器的病变按发病率的高低排列如下：1.炎症急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。2.穿孔胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。3.阻塞、扭转和套叠肠梗阻、肠套叠、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、肠扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。【病因】4.破裂异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。5.血管病变肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉或静脉血栓形成、肠系膜动脉夹层、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层、脾梗死（脾动脉阻塞）、肾梗死（肾动脉阻塞）等。6.其它肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。【病因】(二)腹外脏器与全身性疾病1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、肺梗死、胸膜炎、带状疱疹等。2.变态反应性疾病腹型紫癜症、腹型风湿热等。3.中毒及代谢性疾病铅中毒、血卟啉病等。4.神经精神系统疾病腹型癫痫、神经官能症等。【发病机理】腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及牵涉痛三种。内脏性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腹腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。【发病机理】躯体性腹痛:因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤等刺激而引起。经胸6～腰1各种脊神经传入中枢。牵涉痛:是在腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感到的疼痛。亦有表现在远隔部位的则为放射性痛。【临床表现】1.疼痛的部位：腹痛的部位常为病变的所在。胃痛----位于中上腹部。肝胆疾病----疼痛位于右上腹。急性阑尾炎----疼痛常位于McBurney点。小肠绞痛----位于脐周。结肠绞痛----常位于下腹部。膀胱痛----位于耻骨上部。急性下腹部痛----也见于急性盆腔炎症。【临床表现】2.疼痛的性质与程度消化性溃疡穿孔----常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛----也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛----是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛----见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象----表现为电击样剧烈绞痛。【临床表现】3.诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎----腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛----病人常喜按。胆绞痛----可因脂肪餐而诱发。暴食----是急性胃扩张的诱因。暴力作用----常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎----多与饮食不洁有关。【伴随症状】1.伴黄疸：可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。2.伴寒战、高热：可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。3.伴血尿：常是泌尿系统病。4.伴休克：常见于急性腹腔内脏器出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。【辅助检查】(1)血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染。血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉或静脉血栓栓塞、出血性肠炎等等。【辅助检查】(2)血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮体（尿酮体）的测定，可用于鉴别糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高，提示胆系疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。【辅助检查】（3）腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。【辅助检查】(4)X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的,胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失提示腹膜后炎症、出血、血肿。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。【辅助检查】(5)腹部彩超、腹部CT平扫、腹部强化CT：这三种辅助检查对绝大多数腹部疾病的确诊发挥着很大的作用。①腹腔脏器破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、小肝癌结节破裂等。②阑尾炎、胆囊炎、胆结石、肝癌、胰腺癌等。【辅助检查】(6)腹部血管CTA和MRA（CT\MRI血管造影成像）对怀疑腹部血管病变的患者，应行腹部血管CTA和MRA检查。如：肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉或静脉血栓形成、肠系膜动脉夹层、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层、脾梗死（脾动脉阻塞）、肾梗死（肾动脉阻塞）等。【辅助检查】(7)内镜检查：可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，在慢性腹痛的患者中常有此需要。(8)剖腹探查：【诊断】1.病史(1)性别与年龄：儿童腹痛——蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年——溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年——胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道肿瘤、肝癌、心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。【诊断】(2)起病情况：起病隐袭——多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤——多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。【诊断】(3)既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。【诊断】2.临床表现(1)腹痛本身的特点：腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位对诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的放射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。【诊断】腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多较剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异，特别在老年人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。【诊断】腹痛节律：实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。【诊断】（2）伴随症状伴发热——提示为炎症性病变。伴吐泻——常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。伴黄疸——提示胆道疾病。伴便血——可能是肠套叠、肠系膜动脉或静脉血栓形成。伴血尿——可能是输尿管结石。伴腹胀——可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。【诊断】(3)体征：首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症——包括化学性炎症）涉及腹膜。需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地比较硬。肠套叠、肠扭转、闭袢性肠梗阻亦可触及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”触及。【诊断】在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。【鉴别诊断】引起腹痛的疾病甚多，兹举最常见和较有代表性者分述如下：1.急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。【鉴别诊断】2.胃、十二指肠溃疡好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。【鉴别诊断】穿孔若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。【鉴别诊断】3.急性阑尾炎转移性右下腹痛麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。【鉴别诊断】4.胆囊炎、胆结石好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶心。体格检查：在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是胆囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。【鉴别诊断】5.急性胰腺炎多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、两腹侧皮肤青紫色或暗灰蓝色，则提示为急性出血坏死性胰腺炎，此时血淀粉酶可正常或低于正常。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。【鉴别诊断】6.肠梗阻可见于各种年龄的患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹