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腹股沟疝武清区中医院外五科一、定义定义:腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。中医称为“狐疝”。是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。腹股沟疝分为腹股沟直疝和腹股沟斜疝。二、病因(一）腹壁强度降低先天性因素：精索或子宫圆韧带——腹股沟管股动静脉——股管脐血管——脐环腹壁白线缺损后天性因素：手术切口、外伤、感染（二）腹内压力增高慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠排尿困难等三、疝的组成（一）疝环相当于腹壁薄弱或缺损处（二）疝囊分为颈、体、底三部分（三）疝内容从腹腔疝出而进入疝囊的脏器（四）疝被盖疝囊以外的腹壁各层组织四、临床类型（一）易复性疝疝内容很容易回入腹腔的疝站立、行走、奔跑、劳动、咳嗽、排便时腹内压增高——疝出平卧或用手轻推——回纳（二）难复性疝疝内容物不能完全回入腹腔内，但并不引起严重症状的疝。原因：1、疝内容反复疝出，摩擦损伤与疝囊发生粘连所致；2、病程长、疝环大、腹壁无抵抗力，大量疝内容物久留疝囊内，无法还纳。（三）嵌顿性疝疝内容物突然进入疝囊不能回纳，发生疼痛等一系列症状。机制：1、弹力性嵌顿2、粪便性嵌顿如嵌顿内容是小肠——急性肠梗阻（四）绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除，其系膜受压逐渐加重，先是静脉，后是动脉血流逐渐减少，终至完全阻断，称为绞窄性疝。嵌闭的肠段先是充血、水肿、然后坏死穿孔。临床上绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。（五）特殊类型疝1、滑动性疝2、肠管壁疝（Richter）3、里脱疝（Littre）4、逆行性疝腹沟股直疝腹股沟直疝是指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％。多见于老年男性。常为双侧。1、病因腹股沟直疝绝大多数属后天性,没有先天发生的。主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱2、临床表现主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。腹沟股斜疝腹股沟斜疝：凡疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出皮下环并可进入阴囊者称为腹股沟斜疝。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的90%，或占腹股沟疝的95%。男性占绝大多数，右侧比左侧多见。1、病因腹股沟斜疝有先天性和后天性两种前者的发病原因为腹膜鞘状突未闭后者的发病原因除了腹股沟部有先天性缺损外，腹内斜肌和腹横肌的发育不全起主要作用。2、临床表现临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状:是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失。鉴别诊断（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别（二）睾丸鞘膜积液肿块位于阴囊内；透光试验阳性；不能摸及睾丸。（三）交通性鞘膜积液（四）髂窝部寒性脓肿斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多为儿童、青年多为老年突出途径腹股沟管、可进阴囊直疝三角疝块外形橢圆成梨形囊球形回纳后压内环不再突出仍可突出精索与疝囊在其后方在其外方疝囊颈与腹壁下A在外侧在内侧发生嵌顿较多较少治疗除部分婴儿外，腹股沟疝不能自愈，因此，＞1岁的病人除有反指征者外，均应尽早手术。（一）非手术治疗常用的是疝带治疗，适用于1岁内婴儿及年老体弱等不能手术者。手术治疗术前准备：处理腹内压增高的因素；治疗局部皮肤感染。手术治疗包括两部分：除去已经形成的疝囊，消除腹腔内脏疝出的空间；加强腹壁薄弱部分，消除形成疝的根本原因。手术方法1、传统的疝修补术：1）疝囊高位结扎术包括高位结扎和疝囊切除两个内容2）疝修补术包括内环修补和腹股沟管修补两个主要环节3）疝成形术2、无张力疝修补术：（1）腹膜前铺网法(Stoppa)是以内环口为中心把补片塞至腹膜与腹横筋膜之间，适用于复发疝、巨大疝和双侧（2）平片修补法(Lichtenstein)将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间。（3）网塞充填修补法(meshplug)把补片卷成塞子修补缺损，用于直径3.5cm的疝。（4）疝环填充式无缝合修补法(Gilbert，meshplugpatch)把网塞与补片结合在一起，填充物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织，补片加强腹股沟管后壁。3、经腹腔镜疝修补术：腹腔镜在小儿腹股沟疝治疗中的应用使用微型腹腔镜配合改进的针形器械荷包缝合内环周边腹膜，实行对疝囊的高位结扎，具有创伤小，疼痛轻，复发率低的优点腹腔镜在成人腹股沟疝修补中的应用腹腔镜下行内环周围腹膜缝扎，完成疝囊的高位结扎，再用疝修补缝合器缝合固定补片，完成对腹股沟后壁的修补。而目前常用的腹腔镜疝修补术为腹膜前修补术，在腹腔镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离，然后用聚丙烯补片覆盖于内环口或直疝三角区，固定补片，但由于腹膜创面和未能充分覆盖的补片有可能引起腹腔粘连。而完全腹膜外修补术可克服这一缺点。此手术的腹膜前间隙的套管分离，在腹腔镜直视下用水囊分离器或气囊套管分离，因其手术步骤完全在腹腔外进行，不会引起聚丙烯网片的腹腔内粘连，因此成为腹腔镜疝修补的主要术式。疝手术治疗原则（1）首先应治疗病因，如慢性咳嗽、前列腺肥大、严重腹水等。（2）作为一种假体置入，宜在围术期预防性使用抗生素。（3）腹腔镜疝修补手术主要用于直疝、斜疝，特别是双侧疝和复发疝。（三）嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则1）急诊手术术前应稳定生命体征2）正确判断疝内容物生命肠管未坏死者，按一般疝的原则予送回后行疝修补术；肠管坏死者，不能行疝修补术，病人一般情况好，可行肠切除吻合术；病人一般情况不好时，只能将肠管外置，近端造瘘解除梗阻。狐疝的中医治疗1、气虚下陷：患者年幼，蹦跳玩耍过度，劳则气耗（患者年老体衰，气血生化不足），故气虚下陷，而见腹股沟可复性包块，阴囊肿胀偏痛；气虚不能统御，遇劳气虚更甚，则肿块增大，中气下陷，故少腹部有下坠感，气虚乏力面白，动则汗出、气短，舌淡，苔白，脉微弱，均为气虚下陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属中医狐疝，气虚下陷辨病辩证范畴。治法：补气升提。方药：补中益气汤加减。组成：黄芪、焦白术、党参、当归、升麻、柴胡、大枣、炙甘草。2、寒湿内盛：患者受冷受潮，寒邪侵袭，卫阳损寒，不能温煦，故见喜暖畏寒，寒则加重，寒湿郁滞，结在少腹，故胀痛，痛引睾丸；寒湿属阴，故阴囊肿硬而冷，苔黄白腻，脉弦紧，属寒湿郁阻之象。治法：散寒化湿，行气散结。方药：天台乌药散组成：乌药、木香、小茴香、青皮高良姜、槟榔、川楝子3、肝郁气滞：患者平素易怒，情绪不得宣泄，日久肝气失于条达，结郁少腹，阻滞脉络不通，故见少腹及阴囊胀坠偏痛，结滞不舒，情绪不安，或情绪抑郁；胸闷胁胀，善太息，舌质红，苔薄白，脉弦均为肝郁气滞之象治法：疏肝理气，散结止痛。方药：橘核丸组成橘核、海藻、昆布、海带、川楝子、桃仁、厚朴、木通、枳实、延胡索、桂心、木香。术前护理1、术前健康教育向患者和家属解释腹股沟疝的病因及诱发因素，充分说明不良的生活习惯对患者带来的不良影响；交待术前2周禁止吸烟，有气管炎、支气管炎、慢性咳嗽等及时治疗控制；嘱患者注意保暖，防止感冒咳嗽。多食粗纤维食物，保持大便通畅。2、常规术前准备(1)皮肤准备：手术切口距会阴部较近，容易污染。手术当天为患者剃除手术区皮肤的毛发和污垢，特别要注意老年患者脐孔内的污物，需彻底清除干净，避免术后切口感染；(2)抗生素皮试：术中及术后患者需要应用抗生素消炎，故在手术前充分做好皮试准备；(3)帮助患者进行床上排便，排尿练习并根据不同情况患者提前采取对应措施。术后护理1、严密观察病情变化(1)术毕回病房后给予平卧位，膝下垫枕，使髋关节屈曲，阴囊抬高，常规置沙袋压迫伤口6-8h；(2)严密监测血压、脉搏、呼吸；(3)注意观察患者伤口敷料外观是否干燥，有无渗血，保持会阴部清洁干燥，防止切口感染；(4)术后卧床休息三天。三天后可起床但避免活动，七天后可适当活动。2、饮食的护理手术后6h鼓励患者进流质饮食、半流质饮食，第2天逐渐过渡到普通饮食。嘱多进高纤维素、易消化的食物。保持排便通畅，必要时可协助排便，患者如有便秘，给予服用缓泻药或开塞露通便。3、注意保暖，防止受凉感冒引起咳嗽，咳嗽或活动时以手压住伤口，可减轻腹部用力及振动所造成的疼痛。4、并发症的护理（1）疼痛轻微伤口疼痛多无需特殊处理，疼痛明显者可适当给予止痛剂镇痛或应用镇痛泵镇痛，膝下垫小枕，防止牵拉引起的伤口疼痛。（2）静脉血栓患者术中术后长时间卧床，下肢肌肉松弛，血流缓慢，易形成下肢静脉血栓，术后不需长期卧床，一般手术3d后即应鼓励患者下床做肢体活动。讲解下床活动的重要性，教会患者活动的方法，说明下床活动能加强血液循环，防止深静脉血栓形成。（3）疝复发嘱患者保持良好的心态，积极认识疾病，治疗原有基础疾病，戒烟、避免进食刺激性食物，保持大便通畅，避免排尿困难，注意保暖，防止着凉，预防肺部感染，防止用力排尿、排便、剧烈咳嗽等，以免造成腹内压增高而导致疝复发。出院健康教育(1)嘱患者术后根据自身情况进行适当的体力活动，3个月内不参加重体力劳动，剧烈运动，如提重物、抬重物及持久站立等。(2)多食粗纤维食物，如芹菜、菠菜、韭菜等，适量饮水，保持大便通畅，防止便秘。(3)禁烟，避免受凉感冒，防治慢性咳嗽、前列腺肥大等疾病，防止咳嗽、打喷嚏致腹压升高导致疾病复发。谢谢！