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腹股沟疝教学查房主讲人：黄贤桂张鹃指导老师：蒋大艳王璐璐目录概念解剖病因临床表现实验室检查治疗措施汇报病史护理健康宣教概念体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，被称为疝,包括疝囊，疝环，疝内容物和疝外被盖。腹股沟疝通常分为斜疝和直疝。斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊。直疝:疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。解剖(腹股沟区)1.腹股沟区(由浅入深)：皮肤，皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁腹膜解剖2.腹股沟管腹股沟管深环腹股沟管浅环腹股沟管四壁(前后上下)3.直疝三角(海氏三角)腹壁下动脉腹直肌外缘腹股沟韧带病因1.腹壁强度降低基础（1）先天性：某些组织穿过腹壁的位置是先天形成的薄弱点，如股管、脐环、腹股沟管；腹白线发育不全等。（2）后天性：手术切口愈合不全、外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖。2.腹内压增高诱发因素常见原因有慢性咳嗽、便秘、排尿困难，妊娠，腹水、举重等注意：腹壁强度正常，腹内压增高，则不致于发生疝临床表现腹股沟斜疝易复性斜疝(容易回纳，最常见)难复性斜疝(不能或不能完全完全回纳)嵌顿性斜疝(疝内容物被卡住，不能回纳)绞窄性斜疝(多伴肠袢坏死，动脉血运障碍)局部疼痛明显，疝内容物在疝环处受压，静脉回流受阻疝内肠壁颜色由鲜红转为深红。可恢复。肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽和蠕动能力，继而坏死，伴有急性肠梗阻。可有继发感染。绞窄性疝在肠绊发生坏死时因疝块压力骤降，疼痛可暂时缓解，并不代表病情缓解临床表现腹股沟直疝：多见于年老体弱者。平卧后疝块多能自行回纳腹腔而消失，极少发生嵌顿，且不会进入阴囊。疝内容物常为小肠或大网膜。临床表现辅助检查1.透光试验：检查肿块时因疝块不透光，故腹股沟斜疝呈阴性，而鞘膜积液多为透光(阳性)，以此鉴别。2.实验室检查：继发感染时，白细胞和中性粒细胞比例升高且粪便隐血阳性或见白细胞。3.影像学检查：疝嵌顿或者绞窄时x线呈现肠梗阻征象。治疗措施(一般及早手术治疗)非手术治疗：（1）棉线束带法或绷带压深环法：适用于一岁以下婴幼儿。（2）医用疝带的使用：适用于年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者。（3）嵌顿性疝的处理：先试行手法复位。手术治疗1.传统疝修补术（1）疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或者儿童以及局部严重感染者。（2）加强或修补腹股沟管管壁，适用于成年病人。2.经腹腔镜疝修补术：可同时检查双侧腹股沟疝和股疝。3.嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理：除先试行手法复位外，原则上紧急手术，解除梗阻。手术处理嵌顿性或绞窄性疝的关键在于判断肠管活力。研究进展：与传统疝切口手术相比，腹腔镜治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝效果确切、创伤轻、切口瘢痕小．对精索、输精管损伤较少，可同时处理对侧隐匿疝．术后无阴囊(唇)血肿．恢复快等优点，是一种安全、可靠的手术方式．值得在临床上推广。但术前应仔细询问病史，详细体格检查，选择合适的患儿，术中应仔细操作。遇有腹腔镜下难以处理的情况，应及时进腹，切不可肓目追求微创而来更大的伤害。参考文献李辉．黄河，杨涌等．腹腔镜与腹股沟斜切口治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝比较[j]．中华小儿外科，2012，33(7)：497—500．手术治疗4.无张力疝修补术：为临床最常用的手术方法，弥补了传统手术存在缝合张力大，局部有牵拉感，疼痛及易复发等缺点。手术方法：不打乱腹股沟区的正常解剖层次，在腹股沟管的后壁或腹膜前间隙放置补片。汇报病史1.姓名：何永桃2.性别：男3.年龄：72岁4.主诉：右侧腹股沟区可复性包块半年余，可回纳5.现病史：因“发现右侧腹股沟区可复性包块半年余”入院。患者于半年前发现右侧腹股沟区一包块，约鸽蛋大小，平卧后可还纳，局部无红肿疼痛，无腹胀、便秘，未予特殊治疗。近日来局部包块缓慢增大，伴有下腹坠胀感，偶有便秘，拟以“右腹股沟疝”收入院。病程中无恶心、呕吐，无寒战、高热，无头晕，乏力，无黄疸等，饮食、睡眠可，小便正常。汇报病史6.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认外伤手术史，无食物药物过敏史。7.个人史：已婚，家住安徽省六安市金安区，无疫水疫源接触史，无抽烟喝酒嗜好，无其他不良嗜好8.家族史：否认家族遗传病史查体T：36.5℃P:70次/分R：16次/分BP：156/105mmHg。神志清楚，营养一般，步入病房，自主体位，查体合作。腹部无曲张静脉，腹平坦，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音阴性，右腹股沟区可见一3×3cm大小包块，质软，未突入阴囊，平卧后可消失，指压外环口嘱患者咳嗽，指尖有冲击感，站立时指压内环口包块不能复现。透光试验阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩击痛。术前护理（1）手术前备皮（3）嘱病人排尿（4）嘱穿衣戴帽（1）术前功能锻炼（2）术前两周禁烟（3）术前停药指导（4）禁食禁水、抗炎补液（1）意外事件安全宣教（2）告知患者有关腹股沟疝相关知识（3）心理护理术前指导术前准备健康宣教术后护理9-22：患者:10:22在腰麻下行“右侧腹股沟斜疝无张力修补术”，术中病理显示为良性。12:00安全返回病房，神志清楚，P：53次/分,R：18次/分,BP148/93mmHg,SPO299%,疼痛评分2分,术后给予心电监护、吸氧、补液支持治疗。护理诊断/问题急性疼痛:与手术创伤有关排尿困难：与手术切口疼痛有关焦虑：与病程长，担心预后有关知识缺乏：与缺乏腹外疝成因及术后相关知识潜在并发症：术后阴囊水肿，切口感染。术后护理P1急性疼痛:与手术创伤有关I1:术后6h内去枕平卧，次日可取半卧位。2：减少家属探视，保持病房安静。3:患者咳嗽时，协助按压切口，减轻疼痛。4：正确评估疼痛的性质，部位与时间，必要时遵医嘱予止疼药。O患者夜间安静入睡，未主诉存在不可耐受的疼痛。术后护理P2排尿困难：与手术切口疼痛有关I1：术前协助患者在练习床上自解小便。2：严密观察病情，术后询问病人有无自主排尿。3：患者术后未能自主排尿，协助患者按摩腹部或听流水声。O患者术后5h在床上使用便器自主排尿。术后护理P3焦虑：与病程长，担心预后有关1：予术前心理护理，安慰病人I2：了解病人顾虑所在，告知病人病情进展，密切观察病情。O病人焦虑明显缓解术后护理P4知识缺乏：与缺乏腹外疝成因及术后相关知识有关I1：向病人解释造成腹外疝的原因和诱发因素。2：告知病人术后6-12h若无恶心，呕吐，可进流质，次日进软食或普食。3：告知病人术后注意事项，进行功能锻炼的方法时间。O病人对自身疾病相关知识有了初步的了解与掌握，病人积极配合治疗与护理。术后护理P5潜在并发症：术后阴囊水肿，切口感染。I1：为避免因囊内积血积液和促进淋巴回流，术后可用丁字袋托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。2：病情观察：体温、脉搏，切口有无红肿热痛，阴囊部有无充血与红肿。切口护理：如有血肿给予适当加压，同时保持辅料清洁干燥及时更换抗生素使用：合理使用O病人未出现术后并发症，伤口愈合良好，阴囊无水肿健康宣教1.相关疾病知识介绍：腹外疝病因及诱发因素，手术治疗的必要性，解除病人焦虑。健康宣教2.出院指导：（1）活动指导：出院前逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动或提起重物等（2）饮食指导：调整饮食习惯，多吃水果蔬菜类，保持排便通畅。（3）防止复发：注意保暖，减少和消除复发因素，并避免腹内压增加的动作如剧烈咳嗽、用力排便等（4）定期随访：若有异常，及时就诊。