脑转移瘤的阶梯治疗方案

脑转移瘤的阶梯治疗方案Epidemiologyofcentralnervoussystemmetastases.AlexandruDetal.ProgNeurolSurg.(2015)发病率激增，已跃居神经肿瘤疾病谱第一位靶向、免疫治疗的突破使得系统肿瘤得以控制，而血脑屏障的存在使得神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！Currentapproachestothetreatmentofmetastaticbraintumours.NatRevClinOncol.2014,11:203-22.EichlerAF,LoefflerJS.Multidisciplinarymanagementofbrainmetastases.Oncologist2014;12(7):884-898.治疗手段:放射治疗系统化疗对症支持治疗外科手术长期以来，全脑放疗在脑转移瘤治疗中居核心地位全脑放疗将脑转移瘤平均生存时间从1~2个月延长到3~6个月可同时处理多个弥散性病灶对影像检查不可见的微转移灶有效可一定程度预防新转移瘤的出现全脑放疗具有不可重复性，大部分病人只有一次使用机会，而恶性肿瘤反复发生脑转移的几率70%。因此早在二十年前，放射外科医生就建议，应延迟使用全脑放疗，而应将此作为终末期患者的最后一个治疗手段。DeAngelisLM,DelattreJY,PosnerJB.Radiation-induceddementiainpatientscuredofbrainmetastases.Neurology1989;39(6):789-796.全脑放疗严重影响中长期存活患者的生活质量，神经认知功能严重损害（发生率50%）AngelisLM,DelattreJY,PosnerJB.Radiation-induceddementiainpatientscuredofbrainmetastases.Neurology2009;39(6):789-796.放射敏感肿瘤：小细胞肺癌乳腺癌生殖细胞肿瘤……放射抵抗肿瘤：黑色素瘤肉瘤肾细胞癌……最近两项meta分析结果提示：SCLC患者三年脑转移瘤新发比例降低50%，存活率增加27%。GoreEM,BaeK,WongSJ,etal.PhaseIIIcomparisonofprophylacticcranialirradiationversusobservationinpatientswithlocallyadvancednon-small-celllungcancer:primaryanalysisofradiationtherapyoncologygroupstudyRTOG0214.JClinOncol.2011;29(3):272–8.另一项三期临床试验结果：NSCLC预防性全脑放疗尽管降低了脑转移瘤发生率，但对总体预后无帮助。AndrewsDW,ScottCB,SperdutoPW,etal.Wholebrainradiationtherapywithorwithoutstereotacticradiosurgeryboostforpatientswithonetothreebrainmetastases:phaseIIIresultsoftheRTOG9508randomisedtrial.Lancet2004;363(9422)结论：全脑放疗+放射外科在脑转移瘤患者神经功能保护、局部控制率及平均生存时间等方面优于单纯全脑放疗。AoyamaH,ShiratoH,TagoM,etal.Stereotacticradiosurgerypluswhole-brainradiationtherapyvsstereotacticradiosurgeryalonefortreatmentofbrainmetastases:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2006;295(21):2483Y2491.结论：放射外科+全脑放疗可降低肿瘤复发率，但并不能延长患者总体生存时间。KocherM,SoffiettiR,AbaciogluU,etal.Adjuvantwhole-brainradiotherapyversusobservationafterradiosurgeryorsurgicalresectionofonetothreecerebralmetastases:resultsoftheEORTC22952-26001study.JClinOncol2011;29(2):134Y141.结论：放射外科/手术+全脑放疗可减少肿瘤复发率及患者死于神经系统疾病比例，但对患者优良生存质量的持续时间及总体生存时间无影响。2014年北美放射肿瘤学会(ASTRO)指南：对于有限个数的脑转移瘤SRS后不建议常规追加WBRT。正如精准的适形放疗已逐步替代既往的普通放疗，全脑放疗在脑转移瘤治疗中的主导地位也将逐渐被取代；但全脑放疗对于神经系统广泛转移、恶性肿瘤终末期患者等仍有不可替代性。最近20年，多项研究对外科手术与放射外科做了详尽的比较。总体结论是：外科手术的局部控制率低于放射外科。SRSSURGERYPvalue1-yearratesofsurvival56%47%0.03Localcontrol82%66%0.006病例：睾丸精原细胞癌脑转移并肿瘤卒中，脑疝，急诊开颅手术，术后放射外科+化疗，术后20个月，脑转移瘤控制良好，KPS90分。NSCLC脑转移瘤绒癌脑转移瘤乳腺癌脑转移瘤NSCLC脑转移瘤Stereotacticradiosurgeryforthemanagementofbrainmetastases.SuhJH.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1119-27外科手术的作用应该关注于：迅速解除肿瘤负荷，缓解颅内高压危象，这一作用仍然是其他治疗手段所无法替代的。手术理念的改变，决定了外科医生不应以全切除所有肿瘤为目标，手术以减压、解除肿瘤负荷和为放射外科创造条件为目标，尽可能保护患者的神经功能和生活质量。1.已得到广泛认同的优良的局部控制率。2.可多次重复治疗，对于多发和多次脑转移瘤治疗有绝对优势。3.对靶区外组织损伤小，神经认知功能障碍发生率低。4.恶性肿瘤系统综合治疗的进步，尤其是靶向药物的应用，使得越来越高比例的肿瘤病人可以长期生存，对生存质量的要求也越来越高。5.以新型伽玛刀为代表的放射外科技术进步。既往的伽玛刀一次只能治疗4-5个病灶，效率低下，没有能力替代全脑放疗。而目前新型的Perfexion伽玛刀可一次性治疗30~60个病灶。LeksellGammaKnife®PERFEXION™系统LeksellGammaKnife®ICON™系统精准最佳剂量分布：治疗精度达到0.15毫米精确的动态适形，放射剂量分布陡峭Highconformityandlowselectivity高适形性和低选择性Highconformityandhighselectivity高适形性和高选择性高效自动生成治疗计划多等中心治疗，可一次性照射多个转移病灶，缩短治疗时间26个转移灶治疗计划的制订可以在一小时内完成整个治疗过程在3小时内完成安全具有更高的放射防护水平，辐射量仅为原来的1%全自动病人摆位系统准直器全自动更换最大程度地避免了人为操作错误LeksellGammaKnifeCLeksellGammaKnifePERFEXION治疗范围更广治疗范围扩大到颅底、颈椎、颈部脊髓和鼻咽部对于多发远隔部位病变可单次治疗治疗空间增大300%乳腺癌多发脑转移瘤（前额、小脑远隔转移灶）乳腺癌多发脑转移1.女性，64岁2.2014-5-14外院行右乳腺癌改良根治术3.病理：浸润性导管癌III级，ER(-)PR(-)Her-2(-)4.术后行多西他赛60mg化疗两个周期5.左侧肢体力弱一月就诊发现脑转移6.肿瘤科转入行伽玛刀治疗伽马刀治疗计划14-16Gy，48%等剂量曲线伽马刀治疗计划14-16Gy,48%等剂量曲线2016-1-27伽马刀2016-2-22016-3-72016-1-27伽马刀2016-2-22016-3-72016-1-27伽马刀2016-2-22016-3-7Howmanyistoomany?Howlargeistoolarge?Howmanytimesistoomanytimes?1世界最权威的NCCN指南中，脑转移瘤治疗模式近几年无改变Stereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrainmetastases(JLGK0901):amulti-institutionalprospectiveobservationalstudy.YamamotoM,SerizawaT,ShutoT,LancetOncol.2014Apr;15(4):387-95.结论：单独伽玛刀处理5-10个脑转移瘤效果不劣于2-4个组，伽玛刀可适用于治疗多达10个脑转移瘤。Stereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrainmetastases:acase-matchedstudycomparingtreatmentresultsforpatientswith2-9versus10ormoretumors.YamamotoM,KawabeT,SatoY.JNeurosurg.2014Dec;121Suppl:16-25结论：伽玛刀可单独处理10个以上多发脑转移瘤，其治疗效果（平均存活时间、神经功能影响、并发症等）不劣于2-9个组。对于10个脑转移瘤，SRS比WBRT对肿瘤生物有效剂量高3-5倍，对正常神经组织要低80%~90%以上。Biologicalimplicationsofwhole-brainradiotherapyversusstereotacticradiosurgeryofmultiplebrainmetastases.XueJ,KubicekGJ,GrimmJ,LaCoutureT,ChenY,GoldmanHW,YorkeE.JNeurosurg.2014Dec;121Suppl:60-8.病例：乳腺癌多发脑转移，36处转移灶，最大径4cm，单次治疗，治疗时间3h，术后3天出院，无不良反应。伽玛刀治疗后3个月复查，肿瘤控制满意，6个月后死于系统疾病。Perfexion伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例病例：胃间质瘤多发脑转移，42处转移灶，最大径3.2cm，单次治疗，治疗时间3.5h，术后3天出院，无不良反应，伽马刀治疗后3个月复查，肿瘤控制满意，最终死于系统疾病。Perfexion伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例Howmanyistoomany?Howlargeistoolarge?Howmanytimesistoomanytimes?2结论：体积16cm3伽玛刀控制效果良好，脑水肿等并发症轻YangHC,etal:Whatfactorspredicttheresponseoflargerbrainmetastasestoradiosurgery?Neurosurgery2011;68:682–690.结论：伽玛刀单次治疗脑转移瘤的体积上限为26cm3（直径3cm），大体积脑转移瘤最佳边缘剂量为11-12Gy。Stereotacticradiosurgeryforlargebrainmetastases.HanJH,KimDG,KimCY,ChungHT,JungHW.ProgNeurolSurg.2012;25:248-60SCLC脑转移术后1个月术后3个月术后6个月放射外科治疗大型脑转移瘤病例放射外科治疗大型脑转移瘤病例乳腺癌脑转移术后2个月术后15个月Howmanyistoomany?Howlargeistoolarge?Howman