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目录目录23456体格检查+辅助检查护理目标。护理问题。护理措施及护理评价健康教育相关知识1一般资料+简要病史姓名：钱彩梅性别：女年龄：49岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉族一般资料入院时间：2015-01-28入院原因：车祸伤致全身多处疼痛，头昏头痛2小时入院诊断：脑震荡、头皮挫伤多处软组织挫裂伤资料收集时间：2015-01-28资料可靠程度：高入院类型：急诊入院方式：抢救车体格检查体温36.5C,脉搏75次|分呼吸20次|分，血压138|90mmHg,神志清楚。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。头颅顶部可见一约1cm的挫裂伤口，无活动性出血。右肘右踝软组织肿胀，关节活动正常，肢体末梢活动感觉正常辅助检查头颅CT，右肘右踝正侧位片未见明显异常疼痛活动能力受限营养失调皮肤组织完整性受损有感染的危险知识缺乏Taddyourtext护理问题1疼痛相关因素与外伤有关。预期目标自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加。1.护理措施1、尽量使打针和检查一起进行，可减轻疼痛刺激。2、病情允许情况下，采取舒适体位。3、宣教疼痛的原因，并告知放松疗法，给予心理安慰与精神支持。4、观察疼痛分级，生命体征，疼痛的程度、部位、性质及其伴随的症状。5、减少环境的暗示因素。评价送入留观时患者未发出痛苦呻吟声，但眉头紧锁皮肤完整性受损相关因素与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关。预期目标伤口得以妥善处理，受损皮肤组织未进一步损伤。护理措施1、评估伤口情况，协助医生给予伤口清创。2、保持伤口皮肤清洁干燥。3、保持床单位清洁。评价患者伤口无出血，敷料外观干燥相关因素与头痛呕吐所致厌食，低于机体需要有关。预期目标患者食欲恢复，能正常进食3.3营养失调护理措施1.头痛和失眠者可头痛者给予镇痛剂，伤后早期呕吐明显而影响进食，静脉补充液体。2.伤后早期宜安静休息，少思考问题和阅读报章，并注意减少对病人的不良刺激，促进食欲。3.改善饮食种类。评价患者食欲恢复4有感染的危险相关因素与外伤后的伤口敷料外渗有关。预期目标体温正常白细胞正常伤口情况良好4.1.保持伤口、皮肤干洁。2.各项操作严格无菌。3.监测生命体征，观察感染的症状和体征。4.保持抢救室空气流通，减少人员走动，并注意保暖。护理措施伤口敷料干洁，体温正常。评价相关因素与缺乏知识来源，突发意外事故有关。预期目标对疾病有一定的认识，能积极配合治疗。5知识缺乏5.护理措施1、向患者解释疾病发生发展情况。2、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。3、经常与病人交换对疾病的看法。4、解释用药的作用评价对疾病有初步的认识，能够积极配合治疗。健康教育1、保证充足睡眠，适当进行体能锻炼（气功、太极拳等），避免过度用脑和过度劳累。2、保持室内空气清新，保持周围环境安静舒适。3、解除思想上对所谓“后遗症”的紧张和忧虑，保持心情愉快。4、加强营养，多食健脑食品（如栗子、核桃等）脑震荡定义指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍病因暴力所引起的脑细胞分子紊乱、神经传导阻滞、脑血液循环调节障碍、中间神经元受损以及中线脑室内脑脊液冲击波等因素有关。近代，据神经系统电生理的研究，认为因脑干网状结构受损，影响上行性活化系统的功能才是引起意识障碍的重要因素。但是，这些学说还不能满意地解释脑震荡的所有现象，比如有因脑震荡而致死的病例，职业拳师发生慢性脑萎缩损害甚至痴呆，以及业余拳击者亦有脑功能轻度障碍的报道。发病机制脑震荡致伤机制目前尚不明确，现有的各种学说都不能全面解释所有与脑震荡有关的问题。对脑震荡所表现的伤后短暂性意识障碍有多种不同的解释，可能与暴力所致的脑血液循环障碍、脑室系统内脑脊液冲击、脑中间神经元受损及脑细胞生理代谢紊乱所致的异常放电等因素有关。近年来认为脑干网状结构上行激活系统受损才是引起意识丧失的关键因素。辅助检查1.颅骨X线检查无骨折发现。2.颅脑CT扫描颅骨及颅内无明显异常改变。3.脑电图检查伤后数月脑电图多属正常。4.脑血流检查伤后早期可有脑血流量减少。临床表现：1.意识障碍：程度较轻而时间短暂，可以短至数秒钟或数分钟，但不超过半小时。2.近事遗忘（逆行性遗忘）：清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。3.其他症状：常有头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等症状。4.神经系统检查无阳性体征。用药治疗1.病情观察伤后可在急症室观察24h，注意意识、瞳孔、肢体活动和生命体征的变化。对回家病人，应嘱家属在24h密切注意头痛、恶心、呕吐和意识情况，如症状加重即应来院检查。2.对症治疗头痛较重时，嘱其卧床休息，减少外界刺激，可给予罗通定(颅痛定)或其他止痛药。对于烦躁、忧虑、失眠者给予地西泮(安定)、氯氮卓(利眠宁)等；另可给予改善自主神经功能药物，神经营养药物及钙离子拮抗药尼莫地平等。预后脑震荡预后良好，多数病人在2周内恢复正常，但有少数病人也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态、意识状况、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查。通过这次疾病查房，我掌握了脑震荡的发病机制、临床表现及其治疗方法。对于这类疾病应该采取适当卧床休息，减少脑力和体力劳动，对症支持治疗，精神鼓励，消除患者顾虑方法。