脓毒症

病例分享友谊医院重症医学二科张丽梅姓名：温某性别：女年龄：75岁民族：汉族于2017-05-2500:34入院。主诉：突发意识不清，伴恶心，呕吐6小时。现病史：患者家属诉于6小时前，患者晚餐后在床休息时突然出现恶心呕吐，然后出现意识不清，呼之不应，在家给予观察4小时患者仍意识不清，不能叫醒，故来我院急诊科就诊，在急诊科时血压：74/66mmHg,心率：118次/分，呼吸：30次/分，神志不清，昏睡状态，行头颅CT：未见脑出血，胸部CT提示：双肺下叶轻度感染。为进一步诊治送入我科。病程中有大小便失禁，有发热，在家最高体温38℃，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐。既往史既往史：05-11患者因右下肢肿痛入院。当时考虑下肢深静脉血栓，查D二聚体无升高，完善下肢血管超声未见深静脉血栓，考虑糖尿病周围血管病变，给予抗凝、改善循环治疗，右下肢肿胀无明显减轻。患者17日出现发热，先后给予左氧氟沙星、头孢呋辛抗炎，体温逐渐下降。于24日出院。既往有脑出血、脑梗塞史，存在右侧肢体功能障碍。有高血压、2型糖尿病病史10余年，药物治疗。入院查体25日急诊入院在急诊科时血压：74/66mmHg,心率：118次/分，呼吸：30次/分，神志不清，昏睡状态，经液体复苏后入我科时血压：133/60mmHg,心率：96次/分，呼吸：34次/分，血氧饱和度：96%，首测体温38.4℃，神志转清，呼之可应，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹阴性，右下肢皮温高，皮肤干燥，弹性差，右下肢足背动脉弱，左下肢足背动脉正常，右上肢肌力0级，左上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左下肢肌力3级，双下肢肌张力正常，右侧病理征阳性。辅助检查：CT回示：未见出血灶，肺部慢性炎症改变，昏迷原因排除脑血管意外。血常规示：血红蛋白105.00g/L；白细胞10.6910^9/L；中性细胞比率81.60%；余项正常。血气分析示：PH7.459,二氧化碳分压38.1mmHg,氧分压50mmHg,碳酸氢根离子27mmIL/L，血氧饱和度87%，血乳酸1.87mmol/L。凝血：D－二聚体2.93mg/LFEU；余项正常。血生化示：钾3.09mmol/L；白蛋白31.5g/L；葡萄糖9.2mmol/L；余项均正常；2017-05-25降钙素原3.77ng/mL；尿常规：白细胞＋－个/uL；红细胞5－8/Hp；葡萄糖+1mmol/L；镜检白细胞2－5/Hp；酮体阴性。入院相关超声检查腹部彩超：中度脂肪肝声像,胆囊体积增大并壁毛糙，双肾积水,脾、胰声像图未见异常。心脏彩超：左房内径正常高限,主动脉瓣轻度关闭不全，左心收缩功能大致正常，舒张功能减退。下肢超声：双下肢深静脉探查段未见明显血栓形成。心电图：窦性心律综上所述目前诊断考虑1.感染泌尿系？其他？肺部？2.脓毒症意识改变血压下降发热感染指标升高胸部CT：尿常规哌拉西林他唑巴坦4.5gQ6h治疗共7日神志清楚血压稳定炎性指标下降乳酸波动在1.5-2.22体温有波动37-37.7℃31日无明显诱因病情变化神志不清、血压下降、体温再次升高至37.7℃，复查乳酸上升，血象无明显变化。复查胸片无进展，尿常规白细胞、红细胞阴性。液体复苏及升压药物应用后神志转清，血压上升为什么？抗生素治疗不到位？隐匿感染未发现？右下肢肿痛相关？血培养提示感染控制不佳，此时血培养结果回报，根据结果更换抗生素，停用哌拉西林他唑巴坦，改为对缓慢葡萄球菌敏感的利奈唑胺。同时给予试验性抗凝治疗，患者右下肢肿胀无消退，深静脉血栓形成排除，停抗凝治疗。经利奈唑胺治疗7天，患者神志清楚，血压无下降，感染指标下降，体温逐渐正常，右下肢肿胀逐渐消退综上结论，考虑右下肢肌肉组织感染，建议行核磁检查完善下肢核磁检查提示：右小腿后群肌感染，皮下脂肪层积液.核磁回报证实临床诊断1.脓毒症2.脓毒性休克3.右下肢肌群感染4.2型糖尿病5.高血压3级，极高危6.脑血管意外后遗症期血气乳酸变化5-255-265-295-305-3106-0106-02pH7.4597.3927.4347.3927.3777.3717.398Po250748692923342O287%95%97%97%97%60%77%HCO327.0024.629.628.327.829.229.9Lac1.872.221.361.52.312.390.90炎症指标变化5-255-265-275-295-3106-0406-12C反应蛋白29123.558.927.415.25.344.4降钙素原3.775.883.20.710.070.09血常规变化5-255-265-275-295-3106-0406-12WBC10.695.643.774.655.096.295.45N8.724.052.372.832.763.192.83PLT273254249270293317202HB105969310510110890讨论1.脓毒症诊断2.根据药敏及感染部位合理选择抗生素脓毒症定义：脓毒症（sepsis）是指机体对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。2020/2/1225感染器官功能障碍脓毒症SOFA≥2分B.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）2020/2/1226C.脓毒性休克新定义（Sepsis3.0）脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率顽固低血压持续使用血管升压药（维持平均动脉压6565mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）符合这一标准临床病死率超过40%。三个变量脓毒症诊断流程脓毒性休克的抗菌治疗流程123怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，在经验性给药前应采集标本进行病原学检测脓毒性休克患者的抗菌治疗4迅速、广谱经验性治疗根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案评估患者情况，停止抗菌治疗TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324谢谢！