神经源性膀胱的康复护理

神经源性膀胱的康复护理金华市中医院20病区王清波概念控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因病因所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍•包括脑血管意外、颅脑肿瘤、基底节病变、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。1.中枢神经系统因素•糖尿病、酗酒、药物滥用2.外周神经系统因素•获得性免疫缺陷综合征、脊髓灰质炎3.感染性疾病•脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、前列腺癌根治术、区域脊髓麻醉等。4.医源性因素•重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。5.其他因素神经源性膀胱的分型1、逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃•此型多表现为无规律的反射性尿失禁2、逼尿肌迟缓+括约肌迟缓•可导致神经源性压力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁3、逼尿肌迟缓+括约肌过度活跃•不能自发性排尿，如果不能规律适时地排空膀胱很快出现上尿路损伤4、逼尿肌过度活跃+括约肌迟缓•该类型几乎不存在上尿路损伤的风险，反射性尿失禁与压力性尿失禁共存并发症1、尿路感染•最常见2、尿路结石3、膀胱输尿管反流•通常为可逆性，可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等。神经源性膀胱的治疗目标1保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围。2、恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿路，预防泌尿系感染，提高患者生活质量神经源性膀胱的治疗1.非手术治疗•（1）导尿间歇式清洁导尿法是脊髓受伤后，患者处理排尿的最佳方法•（2）辅助治疗①定时排空膀胱；②盆底肌肉训练；③训练“扳机点”排尿；④男性使用外部集尿装置。•（3）药物治疗①治疗逼尿肌过度活动的药物，如M受体阻滞剂。②治疗逼尿肌收缩无力的药物，M受体激动剂。③降低膀胱出口阻力的药物，如α受体阻滞剂。④增加膀胱出口阻力的药物：α受体激动剂。⑤减少尿液产生的药物，如去氨加压素等。⑥其他药物。•（4）针灸疗法•（5）封闭疗法•（6）膀胱训练和扩张对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗2.手术治疗•需经非手术治疗证明无效，并在神经病变稳定后进行。清洁间歇导尿概念•在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法称为清洁间歇导尿。优点•无需长期留置导尿管及尿袋，可减少泌尿系统感染，尿道创伤及尿路结石的机会。•可以控制排尿时间，无须携带尿袋，病人可以活动自如。•可舒缓膀胱胀满，减轻膀胱内压力，保护肾脏功能。•控制及改善遗尿问题。•可维持正常性生活。•无年龄限制，儿童及老人都可做到清洁间歇导尿适应症•尿潴留•膀胱出口阻塞•膀胱肌肉收缩力不足（如：糖尿病患者）•脊柱或盆骨神经受损而引起排尿困难•手术后暂时性膀胱机能障碍•膀胱再造术或膀胱扩张术后的病患禁忌症•①尿道狭窄，导尿管插入困难，或不能安全通过•②尿道内有假道存在；•③病人上肢活动功能丧失或已出现痴呆者，病人不能自行进行导尿，进行CIC也失去了节约医疗费用，助患者回归社会等意义，也不考虑CIC，多采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术。清洁间歇导尿次数导尿次数可根据残余自解小便量及残余尿量决定•两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ML以下时，每6小时导尿1次•两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ML以下时，每8小时导尿1次•当残余尿量少于80ML或为膀胱容量的20%一下时，即膀胱功能以达到平衡，可停止导尿。•停止间歇导尿后，每周测一次残余尿量。清洁间歇导尿的注意事项导尿前半小时配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射，但不可勉强。导尿次数根据饮水量，膀胱容量及个别病情而定，如早上起床前、午餐前、晚餐前及睡前每次自行小便和导尿的总量一般应少于500ML，避免膀胱过度胀满。必须定时导尿，以免尿潴留及肾脏受损。如导尿管难以插入，可先停5--30秒或把导尿管拉出2.5CM待身体放松然后慢慢再试。睡前应导尿一次以排出小便，放空膀胱。每1-2星期检查尿常规或中段尿培养有发现有小便有血、混浊、恶臭，腰背部胀痛，发热，尿管不能插入或拔出应及时处理。膀胱功能训练膀胱功能训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。包括行为技巧、排尿意识训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张训练和盆底肌训练。对膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者禁用；泌尿系统感染、结实、高血压病、糖尿病和冠心病患者慎用。制定饮水-排尿-导尿时间表是膀胱训练的基础。常用膀胱功能训练方法行为技巧•1.习惯训练：习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕的时间的方法•2.延时排尿：对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法，治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生排尿意识训练•适用于留置导尿的患者，每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿，强调患者利用全部感觉反射性排尿训练•在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上三分之一内侧，牵拉阴毛或挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。常用膀胱功能训练方法代偿性排尿训练•1、Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。•2、Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排除尿液。•适应症：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。•禁忌症：括约肌发射亢进；逼尿肌括约肌失调；膀胱出口梗阻；膀胱-输尿管反流；颅内高压；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。肛门牵张训练•适用于盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。常用膀胱功能训练方法盆底肌训练•适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用与心律失常或心功能不全患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。•训练方法：•（1）患者在不收缩下肢、腹部、臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门扩约肌），每次收缩5-10s，重复10-20次/组，每日3组。•（2）在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5-10s，呼气时放松。•（3）患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（约5-10s），如让患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿（想象方法）。•（4）患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。•（5）患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿、重复多次使盆底肌得到锻炼膀胱功能训练注意事项患者在开始膀胱训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类型和安全的训练方法逼尿肌-括约肌不协同型膀胱不适应采用膀胱训练，要避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。痉挛型膀胱训练时要观察有无自主神经反射亢进的表现膀胱训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而终止训练。饮水计划饮水计划是患者进行间断式导尿法前的准备工作及当实行间断式导尿期间要遵从的，以避免膀胱因不能排尿而过度膨胀，损害其功能。饮水计划中每日饮水量约1500--2000ML，要求逐步做到均匀摄入，即每小时125ml左右，睡前3小时尽量不饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。饮水包括所有流质，如粥、汤、果汁等，如饮了以上的流质，要减去饮开水的分量。饮食避免辛辣食物、含巧克力的甜食和橘子等加重膀胱刺激症状的食物，避免利尿饮品，如茶、汽水、含酒精饮品、糖水、玉米水、西瓜等。饮水计划并非一成不变的，应根据患者的实际情况调整饮水时间及量，以保证患者间歇导尿时间安排在晨起、餐前、睡前。既不影响患者的功能锻炼，也不影响患者的睡眠，还要保证患者每次尿量保持在300--500ML，避免膀胱的过度充盈。