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神经科特征性异常脑影像荟萃望、闻、问、切CTMRIDSA影像学的发展很大程度推动神经科的发展X线机神经影像学的发展•伦琴在1895年发现X射线后，头颅X线平片即用于中枢神经系统疾病的诊断。•1918年，美国著名神经外科医生Dandy.W发明X线脑室造影术，次年，他又发明X线气脑造影术。•1927年葡萄牙神经内科医生MonizE使用碘化钠作为造影剂使颈总动脉显影，发明X线动脉血管造影。•1930年DykeCG医生就职于纽约神经学研究院，成为第一位专职神经影像医生。•1952年TaverasJM医生任纽约神经学研究院神经影像主任，1962年他邀请北美14位医生创立美国神经放射学会（ASNR），成为神经影像专业的奠基人。•60年代早期，神经影像医生直接穿刺颈总动脉、椎动脉或头臂动脉，逆血流注射造影剂进行X线脑血管造影。•至70年代初，大多数医院通过穿刺股动脉插入导管，进行选择性脑血管造影。•腰穿向椎管内注入含碘造影剂，以评价椎间盘病变、硬膜外、髓外硬膜下或髓内病变，以及明确髓内病变造成的脑脊液梗阻的检查方法，称X线脊髓造影。•英国工程师HounsfieldG和Am－broseJ医生于1971年发明计算机体层摄影（CT），是划时代的进步。•CT可直接显示脑灰白质、脑室和颅骨等结构及颅脑的异常改变，还可用于脊柱骨性病变和椎间盘病变。•CT系无创伤检查方法，有利于病变的随访。与脊髓造影结合应用，称CT脊髓造影，以检查椎管内病变；使脑池充盈造影剂而显影，称为CT脑池造影，以评价脑脊液循环通路的阻塞性病变和脑脊液漏。•CT的问世使X线脑室造影和气脑造影检查数量急剧减少，X线脑血管造影显著减少。•20世纪80年代初磁共振成像（MRI）问世使神经影像专业得到更迅猛的发展。MRI具有高软组织对比度、可行任意角度成像、无创伤、无射线和成像参数多等特点，在所有医学影像学技术中显示脑脊髓解剖结构最清晰，其图像质量可与大体解剖的脑切片相媲美。•但是装有心脏起搏器或其他金属装置（例如：动脉瘤夹）者为其禁忌症，MRI对钙化或骨化病灶不敏感为其不足之处。•磁共振功能成像（fMRI）突破了既往研究脑功能“黑箱技术”的限制，是迄今为止研究认知科学的最佳工具，可研究视觉、听觉、运动、感觉，以及认知等脑功能。临床主要进行神经中枢的定位，在神经外科手术前设计手术入路，避免手术对重要脑功能区的损伤，取得良好效果。•活体定域脑组织的MR波谱（MRS）检查可显示脑组织代谢和生物化学改变放射性核素显像检查•1975年正电子发射计算机体层（PET）显像仪问世。•1979年第一台单光子发射计算机体层（SPECT）显像仪研制成功。•目前，SPECT主要成为临床最常用的核医学手段。•PET因其价格昂贵却晚于SPECT进入临床应用阶段，其主要用于脑血流、脑功能、脑受体和脑代谢的分析与评价。•20世纪70年代B型超声问世，但是，超声检查在中枢神经系统最重要的临床应用是经颅多普勒（TCD），应用低频多普勒超声，通过颞、眼、枕及颈部检测大脑前动脉、中动脉、后动脉和椎动脉等脑血管的血流方向和速度，评价脑血管机能。超声影像学数字减影全身血管造影机（DSA）•2D---3D的过渡，使全身各部位血管呈现360度方位可视，一次爆光即可。•可呈现3D内镜图像。•使神经介入有了飞跃发展。随上述影像学技术的不断进步，神经影像学已经形成了普通神经影像、介入神经影像、头颈部影像、小儿神经影像和脊柱影像学等亚专业，成为第三大治疗手段。一、神经影像不是终极，本身在不断发展。比如对可逆性后部脑白质病变的认识，起初认为病灶位于后循环区域，DWI低信号，ADC高信号，后来发现前循环区域也可出现病灶，再到后来DWI也可呈等信号甚至高信号。二、影像的判读者本身具有主观性。和临床诊断一样，影像诊断也具有较强的主观性，会受判读者水平差异、技术状态和其他因素影响。神经内科医生对影像的反思四、影像可看做是一种另类“症候”，具备显著的“同病异像、同像异病”的特点。临床症候最主要的特点之一就是“一对多”，即一个症候可由多种疾病引起，或一种疾病可出现多种症候。影像学同样具有上述特点。三、影像学与部分临床现象缺乏对应关系。影像学表现和临床症状体征的主体均是病人，两者即可相互平行不相干，也可为因果。知道这层关系，就不应该“按图（影像）索骥（疾病）”，而应该是倒过来从临床出发在影像上寻找合理的解释。神经内科医生对影像的反思五、影像学表现有时不是单一因素所致，而是多个病理过程最终在脑部的集中体现。就像一幅画，可能历经多名画师之手，有时通过仔细甄别可能发现其中特质和差异，但有时就没有那么容易了。比如一个病毒性脑炎的儿童，由于癫痫持续状态造成长期缺血缺氧，做了MRI后发现双侧基底节对称异常信号和脑肿胀，其影像学表现仅跟病毒感染有关么？未必如此，缺血缺氧同样参与了这一过程，因而需考虑到影像成因的复杂性，不能一概而论。神经内科医生对影像的反思通过以上五点总结，作为我们临床医生应该注重临床本位，把持自我，向影像科医生学习，加强交流，积极和他们讨论，培养独立阅片的能力，在兼顾临床和影像的情况下对疾病作出合理诊断。最后总结一句：影像的变化，像万花筒一样，虽有一定规律，但表象没有极限！我们临床医生应该客观辩证地对待其呈像表现。特征性影像对疾病诊断意义非凡！神经内科医生对影像的反思女，53岁。以左侧上下肢活动不灵3小时来诊。CT显示右侧MCA“致密动脉征”，超急性期脑梗塞征象。大脑中动脉致密征—早期脑梗塞征象大脑中动脉的密度明显增高，高于对侧大脑中动脉、基底动脉及相邻脑组织，其CT值均大于60Hu，高于对侧15Hu。动脉致密征一般在发病30分钟内可显示，是大脑中动脉（MCA）供血区大面积脑梗塞的早期表现。表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示着大面积MCA梗死。为脑梗塞早期表现征象。岛带征—岛叶皮质缺血的特征性表现豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。豆状核征—脑梗塞早期表现大脑后动脉高密度征—大脑后动脉闭塞→→圆点状（dot）-分水岭梗死串珠样改变—分水岭梗死索条状（linearpattern）楔形（Wedge-shaped）线样征、鼠尾征—动脉夹层动脉瘤→←←阴阳八卦征—动脉瘤增强CT征象高密度部分提示已形成血栓动脉瘤中被照影剂填充之部分管腔;而低密度部分提示附壁血栓形成.——也就是说，阴阳八卦形成的病理生理机制是动脉瘤附壁血栓的形成，部分堵塞了管腔。病史：21岁女性，产后10天出现头痛和背痛。影像改变：平扫CT显示上矢状窦内高密度影，脑实质内未见异常。高密度三角征—上矢状窦新鲜血栓急性期在其横切面的表现，亚急性期和慢性期很少出现空心三角征—上矢状窦血栓增强轴位及冠状位扫描显示上矢状窦内异常低信号影，周边强化，同时可以看到硬膜均匀性强化。CVT合并有RCVS女性患者，28岁，因“产后9天，头晕、头痛、呕吐2天，双眼失明1天”入院。可逆性脑血管收缩综合征（reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome，RCVS）又称Call-Fleming综合征条索征—直、横窦血栓Moyamoya病患者MRIFLAIR序列上皮层软脑膜点状或细条状高信号以及T1增强像上见到的软脑膜点状或细条状强化影，像爬行在石头上的常春藤，Ohta等于1995年将此现象命名为“常春藤征”。常春藤征—Moyamoya病MRI表现Moyamoya病MRA表现海蛇头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）典型的表现就是扩张的髓静脉呈辐射状引流向一支粗大的静脉，呈“海蛇头”样。扩张的髓质静脉汇入中心引流静脉，呈水母头状水母头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）双水母头征MRACTA爆米花征、桑葚征—颅脑海绵状血管瘤磁敏感成像序列检查最清楚在MRIT2WI或磁敏感成像序列上，脑实质内病灶周边出现的低信号环，谓之铁环征，该低信号环随着时间的增加而逐渐增宽。病灶周边低信号环为反复多次少量慢性出血病灶周围出现含铁血黄素沉积所致。铁环征—颅脑海绵状血管瘤临床表现随部位而异，多以癫痫、病灶出血、神经功能障碍和头痛为主要临床表现。因临床少见且无特异临床表现，易出现误诊。牛眼征—颅脑海绵状血管瘤常见的MRI影像表现周边信号较高，中心信号低，呈所谓“牛眼征”脑干海绵状血管瘤并出血边界比较清楚，瘤灶邻近的脑实质被挤压，推移出现所谓“白质挤压征”，或“白质塌陷征”。白质塌陷征—脑外肿瘤脑膜尾征—脑膜瘤肿瘤可向前突入脑桥前池并包埋基底动脉，其在CT和MRI横轴位和矢状位上呈圆形或条状低密度或低信号影，为脑干肿瘤的特征性影像学表现。Ａ、T1WI横轴位脑桥外形增粗，呈不均匀低信号，病变向前突入桥前池，基底动脉被包埋并向前推移，病变向后推压第四脑室，导致其变形，肿瘤侵犯左侧小脑半球；Ｂ、T2WI横轴位图像上，病变呈长T2信号，基底动脉包埋于肿瘤内呈流空的低信号；Ｃ、T1WI矢状位示肿瘤侵犯中脑及脑桥，肿瘤向前突入脑桥前池并包埋基底动脉，向后推压第四脑室导致其向后移位并变窄。基底动脉包埋征—脑干肿瘤弯曲条带样钙化征—少突胶质细胞瘤表现为ＣＴ平扫图像内可见肿瘤内弯曲条带状高密度钙化影。钙化从肿瘤小血管开始，沿肿瘤血管束及其周围肿瘤组织沉积，形成弯曲条带状结构，为少突胶质细胞瘤的特征性ＣＴ表现。左侧额颞叶少突胶质细胞瘤，病变内见多发弯曲条带样钙化。“蜂窝状”强化征：颅内软骨瘤影像学鉴别要点：如果出现下列征象，则可能提示“软骨肉瘤”的诊断。1.高于脑膜瘤的T2信号；2.有混杂与病灶内的低信号的“软骨岛”3.软脑膜屏障完好；4.“蜂窝状”强化5.乏血管（PWI或DSA）；6.欠缺瘤周水肿；7.没有血管流空。束腰征、雪人征—垂体大腺瘤肿瘤向鞍上生长，冠状位上呈葫芦状，因鞍隔束缚肿瘤之故，影像学上称为“束腰征”。女性，59岁。垂体窝占位性病变。T1WI（b、c）以等信号为主。其内看见斑片状高信号，为肿瘤内出血所致。T2WI呈等、高混杂信号。冠状位(c)上可见典型“束腰征”、“雪人征”。颅骨内板下方梭形均匀高密度影，常有轻占位表现硬膜外血肿常伴发局部骨折及头皮下血肿。透镜形高密度影、漩涡征—硬膜外血肿漩涡征透镜形高密度影—硬膜外血肿这个病例特殊，在外伤后4周就发生了血肿的骨化。A外伤后即刻。B16天。C32天。D、E73天。F术后。新月形高密度影—硬膜下血肿短T1长T2信号，额顶叶脑沟变浅，蛛网膜下隙内脑脊液信号区明显变窄，脑回相互靠拢脑回聚拢征、灰白质界面内移征—硬膜下血肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿壁的MRI信号表现：在T1W和T2W的图像上与脑组织基本等信号。在T1W影像上为高信号的脑脓肿壁，强化后脓肿壁厚度明显高于强化前的脓肿壁（图1)，而T1W上为等信号的脑脓肿在强化前后脓肿壁厚度基本相同。在MR的T1W和T2W上所显示的脓肿壁不完全等同于CT及MR的强化影像，它不完全代表脑脓肿壁的肉芽组织，而是表示了炎性反应的影像学。而在肿瘤中囊性瘤壁的厚度在强化前后无明显差异。脑脓肿DWI显示弥散受限。手术穿刺抽出共25ML脓液靶征—结核瘤。中央钙化，呈现出典型的靶征。脑结核脑内结核瘤中心出现干酪性坏死时，CT、MRI增强扫描亦表现为环形强化。与脑脓肿一样，环壁通常厚薄均匀，边缘光滑，两者有时难以区别。但结核瘤的环状强化，其中心密度常觉脑脓肿高，呈脑组织密度，环内容物有时出现点状钙化或强化，即靶样征，是结核瘤的特征性表现。播散性脑结核瘤女，31岁，精神状态改变。女，31岁，精神状态改变。靶征—HIV患者弓形虫感染脑脓肿。弓形虫感染主要发生在基底节区及皮髓质交界处，ADC图的中心高信号可以说是弓形虫感染的一个特征性表现。图125岁的艾滋病人。弓形虫病。对比增强CT显示右顶叶靶征图案。图2：27岁的艾滋病人。原发性脑淋巴瘤。对比增强CT显示右顶叶靶征。注意与周围水肿及占位效应不规则增厚密环。靶征—弓形虫病、淋巴瘤74岁的女子。在右侧丘脑可见一个腔隙性病变。其MRI特点，中央被认为是代表含铁血黄素。脑脓肿的诊断是由超声引导穿刺的方法，微生物检验鉴定确定。靶征—脑脓肿增强CT脑桥中央髓鞘溶解一位54岁的肝