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神经系统体格检查及定位湘雅医院神经内科黄清2神经系统疾病•研究范围：神经系统疾病及骨骼肌疾病•诊断的特点：定位诊断加定性诊断定位诊断：体征是重点+结合神经解剖知识定性诊断：病史+辅助检查等3检查顺序•病房：卧位-坐位-立位•门诊：坐位-立位-卧位•右边•上——下；左——右。检查内容•一般检查，•意识及精神状态、脑膜刺激征、•脑神经、•运动系统、腱反射、•感觉系统、•自主神经系统4二、一般检查•生命体征•精神状态、意识水平•头颈部•四肢和脊柱（视、触、叩、听）5二、意识及精神状态1、观察有无认知、情感、意志、行为等方面异常:如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想等。62、检查有无智能衰退:•通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）•定向力（时间及空间定向）•理解力•计算力•判断力•及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。7二、意识水平及精神状态一、意识水平下降的意识障碍嗜睡昏睡昏迷(浅、中、深)二、伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态谵妄状态三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）去皮层综合症植物状态8昏迷（coma）的程度无意识自发动作躲避反应各种生理反射（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反射生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷有疼痛刺激时出现存在可有平稳中度昏迷明显减少强烈痛刺激时出现减弱可有平稳或略有改变深昏迷消失外界任何刺激均无反应消失可有或消失有改变9Glasgow昏迷量表•睁眼（4-1）自动4、呼唤、疼痛、不睁眼1•言语（5-1）正常5、不当、错乱、不辨、不语1•运动（6-1）完成指令6、痛定位、痛躲避、痛屈曲、痛过伸、无反应1大于8分轻型预后较好；5-7分中型；5分以下重型10昏迷患者的检查•昏迷程度•眼部体征瞳孔、眼位、角膜反射•生理反射•运动功能肢体瘫痪（坠落、外旋、痛刺激、肌张力）•呼吸形式重视生命体征11二、一般检查–脑膜刺激征是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。•颈抗（屈颈试验）•布鲁津斯基(Brudzinski)征•克匿格(Kerning)征12言语障碍（一）•构音障碍定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称不同部位损害导致的构音障碍：上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变13言语障碍（二）•失语定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍失语症的分类及定位检查方法：听、说、读、写14三、脑神经（Ⅰ）•嗅神经检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。鼻腔---颅底---额叶底部---中枢（颞叶沟回海马回杏仁核）15三、脑神经（Ⅱ）•视神经检查内容：视力，视野，眼底光感突、急、缓慢？单眼、双眼？16三、脑神经（Ⅱ）•视神经•损害：视力下降（甚至完全失明）、视野缺损、眼底改变高血压糖尿病17视野缺损与定位•视觉传导径路及各部位损害表现：具有定位意义。18三、脑神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）•动眼神经、滑车神经、外展神经共同管理眼球运动，同时检查•检查内容：①眼裂、眼睑②瞳孔③眼球位置④眼球活动情况、⑤对光反射、调节反射19霍那综合征（Horner)Hornersign的临床表现：患侧瞳孔缩小：瞳孔开大肌眼球内限眼裂变小睑板肌麻痹眼眶肌麻痹患侧面部无汗汗腺20三、脑神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）•瞳孔大小改变：正常3.0~4.0mm。5mm称散(扩)大，2.0mm称缩小交感兴奋性↑：焦虑、恐惧、疼痛、甲亢、近视。A.双侧扩大双侧动眼神经麻痹：见于深昏迷(临终期)。B.双侧缩小：见于麻醉、远视、老年、有机磷、巴比妥中毒、桥脑出血(缩小如同针大小)C.双侧瞳孔不等大，相差0.5mm先分清是大的有问题还是小的有问题。大的有问题，常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。小的有问题，见于Horner征。21三、脑神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）•动眼神经、滑车神经、外展神经损害：②复视③瞳孔改变眼肌麻痹→复视22三、脑神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）损害：①眼肌麻痹：核上性（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）、核间性、核性（脑干病变→眼球运动神经核）、周围性（动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹）23三、脑神经（Ⅴ）•三叉神经检查内容：①感觉（皮肤觉、粘膜觉）周围性与核性感觉障碍的分布（痛温-脊束核，触-感觉主核）②运动（咀嚼肌、鼓膜张肌）③反射（角膜反射、下颌反射）•损害：24三、脑神经（Ⅴ）•三叉神经检查内容：①感觉②运动③反射损害：②咀嚼无力，张口偏斜（第3支）眼支→脑桥（感觉主核）→面神经核→面神经→眼轮匝肌25三、脑神经（Ⅶ）•面神经检查内容：•①感觉：舌前2/3味觉（孤束核）,腺体（上泌延核）•②运动：面部表情肌的运动损害：味觉障碍、唾液腺分泌障碍、面部表情肌瘫痪不同部位面神经损害表现：中枢性面瘫周围性面瘫26中央前回下部皮质脑干束面神经核周围神经27面神经各段损害的症状面神经核膝状神经节镫骨肌支以上鼓索支以上茎乳孔以下锥体束征＋其他颅神经征＋周围性面瘫＋＋＋＋＋舌前2/3味觉障碍＋＋＋唾液分泌障碍＋＋＋听觉过敏＋＋泪液分泌障碍＋＋hunt综合征＋28三、脑神经（Ⅷ）•前庭蜗神经检查内容：①听力②平衡Rinne阳性；感音（气骨），阴性；传导（骨气）Weber感音（健侧），传导（患侧）损害：听力障碍（内耳、蜗神经病变→感音性耳聋，外耳、中耳病变→传导性耳聋）、耳鸣；眩晕、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障碍（步态不稳、站立行走时偏患侧、指鼻试验不准）29三、脑神经（Ⅸ、Ⅹ）•舌咽神经感觉：皮肤觉、味觉、粘膜觉运动：软腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感）•迷走神经感觉：皮肤觉、内脏感觉运动：咽喉肌、内脏运动、内脏腺体•检查内容：发音、构音障碍、声嘶、舌咽困难、饮水返呛、双腭提升、悬雍垂有否偏歪、咽反射、舌后1/3味觉、脉搏呼吸、心跳情况•反射咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射30真性球麻痹与假性球麻痹鉴别鉴别点真性球麻痹假性球麻痹神经元损害下运动神经元上运动神经元病变部位疑核、舌下神经核双侧皮质或皮质延髓束舌咽、迷走、舌下神经，多为一侧损害病史多为首次发病2次或多次发病强苦强笑－＋舌肌纤颤或萎缩－－，舌肌挛缩欠灵吸允、掌颌反射－＋下颌反射无变化亢进锥体束征多无多有排尿障碍无多有脑电图无异常可由弥漫性异常31三、脑神经（Ⅺ）•副神经检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌(喉返神经声带运动)肌力、转颈、耸肩运动损害：转颈、耸肩无力副神经损害多见于肌萎缩侧索硬化32三、脑神经（Ⅻ）•舌下神经检查内容：能否伸舌、伸舌有无偏斜、有否舌肌萎缩、肌束颤动损害：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜核上瘫核下瘫33四、运动系统•运动：随意运动、不随意运动、共济运动•运动系统：上运动神经元（锥体系统）下运动神经元锥体外系统小脑系统34检查内容•肌营养：萎缩、假性肥大•肌力肌力分级：0—5级6级肌力记录法轻瘫试验•肌张力：肌肉紧张度增高：折刀样、铅管样、齿轮样降低：•共济运动：指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳•不自主运动•姿势步态35皮质锥体束解剖通路：起自大脑额叶中央前回运动区→辐射冠→内囊后肢-中脑-桥脑→锥体交叉-→对侧脊髓侧索下行-→脊髓前角大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞36上运动神经元的定位诊断皮质内囊（internalcapsule）脑干：weber综合征Millard-GublerFoville综合征脊髓：半切性损害、横贯性损害37脊髓前角C：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动，肌纤维性颤动运动神经元病、小儿麻痹症。前根：节段型，与前角类似，肿瘤、椎间盘突出。神经丛：一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。下运动神经元损害的定位各方面的运动冲动---脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突---前根、周围神经传至运动终板---肌肉收缩C1-4;C5-T2;T3-T12;L1-S2;S3-S5,CO38上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪的分布整个肢体为主，（单瘫、肌群为主偏瘫、截瘫）肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪腱反射增强减弱或消失，病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤动无可有神经传导正常异常失神经电位无有39锥体外系•锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统•广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统•纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核—基底节功能：调节肌张力，协调肌肉运动肌张力变化；不自主运动40小脑损伤的临床表现•急性较慢性明显•1.共济失调•2.肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动•3.其他症状:姿势和步态异常中线损害---躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震半球损害---位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能41检查内容•不自主运动：震颤(静止性、意向性)、肌束颤动、抽动、舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛等。•共济运动：指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征•步态：几种特殊步态（痉挛性截瘫步态、痉挛性偏瘫步态、共济失调性步态、慌张步态、摇摆步态）42五、感觉系统•强调对比左右对比上下对比远近对比43检查内容•浅感觉：痛觉、温度觉、触觉（皮肤、粘膜）•深感觉：运动觉、位置觉、振动觉（肌肉、肌腱、骨膜、关节）•复合感觉：定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉44感觉传导径路痛温觉：后根神经节---脊髓后角（前联合交叉，上升1-2节段）---对侧脊髓丘脑侧束---丘脑腹后外侧核---顶叶中央后回精细触觉：后根神经节---脊髓后索---薄束核、楔束核---丘系交叉（内侧丘系）---丘脑腹后外侧核---顶叶中央后回深感觉：后根神经节---脊髓后索---薄束核、楔束核---丘系交叉（内侧丘系）---丘脑腹后外侧核---顶叶中央后回45脊髓内感觉、运动传导束的排列46感觉的节段性支配每个脊神经后根支配一定的皮肤区域胸骨角乳头剑突肋缘腹股沟47六、反射系统•浅反射，刺激皮肤、粘膜腹壁反射：左、右、上、中、下上腹壁反射(胸7～胸8)中腹壁反射(胸9～胸10)下腹壁反射(胸11～胸12)一侧腹壁反射丧失则提示该神经节段有病理性改变48六、反射系统•浅反射提睾反射（L1-2）肛门反射（S4-5反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害）跖反射（S1-2）记录：正常+，消失-49检查内容•深反射:刺激肌腱、骨膜肌肉收缩肌肉牵张反射肱二头肌腱反射（C5-6）肱三头肌腱反射（C6-7）桡骨膜反射（C5-8）膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）阵挛：髌阵挛、踝阵挛反射弧：传入中间传出周围神经纤维50检查内容•深反射阵挛•记录：消失（-）、减弱（+）、正常（++）、活跃（+++）、亢进（++++）深反射的定位价值：不对称体征更有意义，左右对比很重要深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的标志深反射增强是上运动神经元损害的重要体征51检查内容•病理反射上肢：Hoffmannsign下肢：BabinskisignGordon’ssignchadocksign记录：阳性（+）、阴性（-）阳性提示上运动神经元（锥体系统）受损52七、植物神经系统•皮跃色泽、温度、汗液分泌毛发指甲括约肌功能•眼心反射卧立实验皮肤划纹试验立毛反射53谢谢！