神经外科重症患者的镇静镇痛

神经外科重症患者的镇静镇痛神经外科重症管理专家共识解读神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。一、目的与意义神经外科重症患者镇痛镇静的目的在于:(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆;(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全;(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需;(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。二、疼痛与镇静程度评估1.疼痛强度评估评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C-2)［20］，将疼痛分为0～10分，0为完全没有疼痛，10分为患者和医师能够想象的极端疼痛。对于有人工气道等不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。面部表情评分法(FPS):其由6种面部表情及0～10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与NRS有很好的相关性和重复性。2镇静和躁动程度的评估:主观性评估：Ｒamsay评分、Ｒiker镇静躁动评分(SAS)客观性评估：脑电双频指数(BIS)。静动镇静和躁动的主观评估:Ｒamsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级，1级:患者焦虑、躁动不安;2级:患者配合，有定向力、安静;3级:患者对指令有反应;4级:嗜睡，对轻扣眉间或高声听觉刺激反应敏捷;5级:嗜睡，对轻叩眉间或高声听觉刺激反应迟钝;6级:嗜睡，对轻叩眉间或高声听觉刺激无任何反应。SAS评分根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(见表)。但对有神经损害的患者，仅有主观评分是不够的。镇静的客观评估BIS为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100:清醒状态，0:完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS值85～100为正常状态，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。三、镇痛与镇静实施镇痛治疗:疼痛评分≥4分的患者可选用非甾体类抗炎药物(对药物变态反应、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。镇静治疗重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期间Ｒamsay评分或SAS评分可达3～4分，BIS达65～85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平。建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。短期(≤3d)镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。常见镇静剂的特点1.丙泊酚起效快(30～60s)，作用时间短(半衰期2.5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。2.咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且可致易感患者成瘾。3.右美托咪定属高选择中枢α-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻微，有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景。注意事项静脉镇痛镇静药应逐渐增加剂量至镇痛镇静所需的终点。特别应该强调的是，上述镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降，脑的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。所以，要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)，充分准备并及时纠正可能发生的呼吸及循环变化。特殊情况的镇痛镇静治疗1.重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压。对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静;必要时应持续镇痛治疗。2.急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆性药物。必须及时治疗谵妄状态。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。3.躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物，由于可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测心电图。4.劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备抗精神病药物，如氯氮平或奥氮平等。四、镇静镇痛的护理要点1.应查找造成患者疼痛或各种不适的原因，尽可能消除这些因素或采取物理治疗及心理护理的方法减轻患者的不适。2.应对患者进行镇痛镇静效果的主、客观进行评价并记录。3.做好患者的口腔护理、皮肤护理等基础护理，帮助患者建立起正常的睡眠周期，并降低声、光对患者的刺激。