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乳腺癌(breastcancer)甲乳外科：XXX前言•乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，已占女性恶性肿瘤的第一位。•全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。美国2009年确诊的乳腺癌新发病例194280例，死亡40610例。•北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美。•我国上海发病率最高。盘点因乳腺癌去世的明星们2007年5月13日晚，如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅42岁。2007年11月25日，著名歌手叶凡的新歌《保重身体》已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆匆夺走了她37岁的生命。2009年4月6日，以《叶子》这首歌走红的台湾“疗伤歌手”阿桑，因患乳癌末期，病逝于台北新店慈济医院，年仅34岁。陈晓旭叶凡阿桑粉红丝带运动全球红十字会已将每年十月为世界乳腺癌防治月，每年10月18日为防乳癌宣传日。流行病学•乳腺癌多发女性，男性只占1%。•20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发45～50岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。我国乳腺癌的发病状况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。发病的高危险因素：•1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁•2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕•3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关•4、产次：产次和发病率呈负相关•5、家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群•6、其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等防治乳腺癌的关键•早发现•早诊断•早治疗乳腺癌根治术10年生存率比较ⅠⅡⅢ期分别为74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差别约3倍，腋淋巴结无转移时5年生存率最高达88.6%，转移数在7个以上生存率最低44.9%。乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。2、养成运动好习惯据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生乳癌的预防3、定期作乳房检查①年龄在20-40岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。②年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。③年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影乳房的解剖结构病理目前多采用的病理分型•1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。•2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期•3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好•4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。•5、其他罕见型纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变转移途径•1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织•2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。•3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、•肝乳腺癌术后双肺转移临床表现•1、肿块80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。•2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.④局部突起。⑤乳头血行溢液。乳腺外形的改变炎性乳癌卫星结节皮肤破溃•3晚期局部表现①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭。•4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。•5特殊类型的乳癌•①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。•②乳头湿疹样癌paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。湿疹样癌炎性乳癌辅助检查1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。临床分期•乳房癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）。•Ⅰ期：癌肿＜2cm，无腋淋巴转移。•Ⅱ期：癌肿＜5cm，已有腋淋巴转移。•Ⅲ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。•Ⅳ期：凡癌组织发生远距离转移者。治疗手术治疗其他化疗放疗靶向治疗内分泌治疗乳腺癌治疗原则•尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy）中药治疗生物治疗一、手术治疗乳腺癌的手术方式•1.乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结。适用于局部晚期乳房癌、中、高位腋窝淋巴结转移或肿瘤侵润胸小肌的病人。•2.乳腺癌的扩大根治术：在传统根治的基础上再行胸廓内动、静脉及周围淋巴结（即锁骨旁淋巴结）清扫术。手术方式•3.乳腺癌的改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大小肌。该方式使用于I、II期的患者，由于保留了胸肌，外观效果好，比较常用。•4.全乳房切除术：即单纯乳房切除术，切除掉整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治或晚期乳房癌尚能局部切除者。•5.保乳手术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后必须辅以放、化疗。适用于I、II期乳癌患者。乳腺癌改良根治术后5个月乳腺癌改良根治术后3个月根治术后3个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。二、放疗（Radiotherapy)•术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。•术后放疗：提高生存率，疗效肯定。•姑息性治疗：适用于晚期病人。•一般放疗结束后2周手术，炎性乳腺癌放疗结束后1~2天手术。乳腺癌放疗并发症•放射性皮炎•放射性乳房纤维化•放射性肺炎及肺纤维化•放射性神经臂丛炎•上肢淋巴水肿•肋骨骨折及肩周炎三、化疗(chemotherapy)•是重要的全身性治疗。•可根据病情实施术前、术后辅助化疗和转移复发后的解救治疗。可降低术后复发率40%。•浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率，降低复发率。•一般联合化疗优于单药化疗，术后辅助化疗多采用联合化疗6周期。化疗的一般注意事项•白细胞应高于4.0*10^9/L，指导多饮水每日2000-3000ml,高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多食水果蔬菜。食物应注意多样化，保证营养平衡。保持大便通畅，注意保暖，预防感冒。保护输液血管，防止药液外渗。•当白细胞低于4000/mm^3,血小板计数降至100000/mm^3时应停止化疗，予以保护性隔离。乳腺癌的预后•肿瘤的生物学特性•宿主与肿瘤的相互作用•肿瘤大小•腋窝淋巴结转移状况•临床分期•细胞分化程度•脉管浸润•甾体激素受体护理评估•1术前评估（1）健康史：询问病人的月经、妊娠、生育史、有无乳腺肿瘤手术、长期应用雌激素病史，有无乳腺癌家族史。（2）身体状况：除确认肿瘤部位、生长状况、淋巴转移、分期外，需要了解患侧胸部皮肤、胸肌及肩关节的活动状况。护理评估（3）心里-社会状况：了解病人对乳腺癌的治疗，特别是对手术的认知度和情绪变化。了解病人的工作、家庭经济状况和角色关系形态等。护理评估•2.术后评估了解术式、术中情况，观察伤口引流、包扎固定、上肢血液循环状况。了解病人术侧上肢功能锻炼和康复状况，病人与家属对乳腺癌手术健康内容的掌握程度和出院前的心理状态。护理诊断及医护合作问题1，焦虑与担心手术造成身体外观改变和预后有关2，皮肤完整性受损与手术和放射治疗有关3，身体活动障碍与手术影响手臂和肩关节活动有关护理诊断及医护合作问题4，自我形象紊乱与乳房切除及化疗致脱发等有关5，知识缺乏缺乏乳腺癌自我检查、预防知识6，潜在并发症皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿护理目标1，病人焦虑减轻，情绪稳定2，伤口愈合良好，无感染发生。3，掌握术后上肢康复训练方法。4，能适应乳房切除后的身体改变。5，掌握乳房自查技能，减少疾病复发的危险因素6，护士及时发现，处理并发症。护理措施一.术前护理措施1.提供多方面的生活护理（1）指导病人进食高营养、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以满足机体营养的需要，并储存能量，达到耐受手术的目的。（2）养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻剂。护理措施2.术前准备工作（1）完善相关检查（2）静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦。因术后患侧肢体不宜行静脉穿刺。（3）做好手术区皮肤准备，特别是腋窝处，应先用肥皂水清洗干净后，备皮，需植皮者还应该做好供皮区的准备。护理措施3.加强卫生宣教，提供心理支持由于病人及家属担心手术效果，加之经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，责任护士要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，耐心倾听病人的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识，增强病人的治疗信心；对疼痛者，责任护士要多接触病人，建立良好的护患关系，提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛的药物，改善病人不良的情绪，保证休息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态。护理措施1.严密观察病情变化（1）病人在麻醉后施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测生命特征，病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流。（2）观察伤口敷料是否干燥，并予以记录，乳房癌扩大根治术后有损伤胸膜可能，病人若感胸闷、呼吸困难应及时汇报医生，以便早期发现和协助处理肺部并发症如气胸。（3）早期局部用负压吸引或胸带包扎、加压以助皮片附着，避免皮下积血、积液。包扎松紧度以能容纳一手指，能维持正常血运，不影响病人呼吸为宜。观察皮瓣颜色及创面愈合情况，以防皮瓣坏死，若皮瓣颜色暗红应及早汇报医生处理。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。二、乳腺癌手术后护理措施护理措施2.饮食护理术后病人的饮食相当重要，除增加热量外，还应增加蛋白质