骨盆髋臼入路选择

骨盆髋臼骨折入路选择纪方上海第二军医大学长海医院创伤骨科目的•骨盆髋臼的解剖特点及影像学评估•骨盆髋臼骨折损伤机制及分类•髋臼骨折处理策略•髋臼骨折的手术入路•髋臼骨折的复位固定技术•典型病例介绍部分资料图片源于AO及OTC讲师和网络教育关于髋臼骨折至今有三个重要观点•Pennal:疗效与复位满意度密切相关;•Judet:复位满意度与手术暴露密切相关;•Letournel:没有一个切口能暴露全部骨折。髋臼骨折常用手术入路Korcher-LangenbeckIlioinguinal（髂腹股沟入路）Extendediliofemoral(扩大髂股入路)改良Stoppa入路Surgicalhipdislocation（GANZ）联合入路髂腹股沟入路•由Letournel提出•针对前柱和前关节面的入路1960s,Letournel:Ilioinguinalapproach髂腹股沟入路：显露•无法直接显露关节髂腹股沟入路：适应症•前壁骨折•前柱骨折•横行骨折并前方移位后方移位•前柱＋后半横行骨折•双柱骨折髂腹股沟入路：体位和切口•仰卧(0-30°)•能穿透射线的骨折床•切口：-耻骨联合上1~2横指-顺延向髂前上棘-平行于髂嵴-至髂嵴前2/3手术步骤Ⅰ•切开腹外斜肌腱膜-从髂前上棘到中线-腹股沟韧带近端1cm•打开腹股沟管的上顶•暴露腹股沟管的底•分辨精索或圆韧带•沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨•沿内侧髂窝剥离髂骨手术步骤Ⅱ•从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜•在髂前上棘远端找到股外侧皮神经•用橡皮条保护好股外侧皮神经•在腰大肌鞘中找到股神经•确认股动静脉•寻找“死亡之冠”手术步骤Ⅲ•切开髂耻筋膜：-将血管腔隙与肌腔隙分离开切开髂耻筋膜窗口操作1stwind3rdwindow2ndwindowow三窗口1stwindow窗口操作优点:(1)与Langer氏皮纹平行,手术疤痕小美观(2)臀肌未剥离,术后功能恢复快(3)几乎无HO,关节活动满意(4)不切开关节囊,手术创伤小(5)易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折,有利于髋臼的解剖复位缺点•入路不熟悉•不能直接显露关节-尤其在骨折复位时•达不到后壁•无法直接达到后柱关于死亡之冠游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出第二个窗口，显露前壁在暴露过程中一定要注意髂外与闭孔之间的血管吻合支CoronaMortis通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况如何避免损伤?熟悉解剖特点，术中能够分辨，了解处理原则骨膜下剥离，不必刻意寻找如有损伤，立即压住，结扎并发症±50%≤1%•股外侧皮神经损伤•其他-损伤髂/股动静脉-髂/股静脉血栓形成-股神经损伤-感染-异位骨化-疝气形成Kocher-Langenbeck入路•针对后柱及后关节面•由两人提出-Kocher(1874)-Langenbeck(1904)1958s,JudetandLagrange:Kocher-LangenbeckApproachesKocherLangenbeck入路:显露•整个后柱•坐骨大切迹、坐骨小切迹•坐骨棘•反髋臼面•坐骨结节适应症后壁骨折-合并股骨头后脱位-后柱骨折-横行骨折-横行+后壁骨折-T形骨折体位与切口•俯卧或侧卧位•骨科床•类似髋关节后入路•切口：-平行于股骨干-过大转子尖-弧形转向髂后上嵴手术步骤Ⅰ•切开髂胫束•钝性分离臀大肌纤维-上1/3：臀上动脉-下2/3：臀下动脉•分离至臀下神经分支手术步骤Ⅱ•在股方肌上找出坐骨神经•注意：不要用橡皮条固定，保持肌肉覆盖•松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上（保护旋股内侧动脉，并固定）•无需切除方肌（保护旋股内侧动脉）手术步骤Ⅲ•探查外旋肌群与关节囊之间的间隙•骨膜下剥离：-坐骨大切迹-四边形-臀小肌，以暴露关节囊和反髋臼面•保护关节囊在骨折块上的附着防止周围血管离断•清理骨折缘Kocher-Langenbeck入路:并发症8-25%3-5%•异位骨化•坐骨神经麻痹（神经失用）•感染改良Stoppa入路ColeJD,BolhofnerBR.Acetabularfracturefixationviaamodifiedstoppalimitedintrapelvicapproach:descriptionofoperativetechniqueandpreliminarytreatmentresults.ClinOrthop1994;305:20~30.体位：仰卧位/漂浮体位皮肤切口：下腹正中耻骨联合上2厘米处横切口历史回顾1968-1989年法国Stoppa使用该入路修补复杂的腹股沟疝、切口疝。RivesJ,StoppaR.DacronpatchesandtheirplaceinSurgeryofgroinhernia:65casescollectedfromacompleteseriesof274Herniaoperations[inFrench].AnnChir.1968;22:159–171.StoppaRE.Thetreatmentofcomplicatedgroinandincisionalhernias.WorldJSurg.1989Sep-Oct;13(5):545-54.历史回顾•1993年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折•HirvensaloE,LindahlJ,BostmanO.Anewapproachtotheinternalfixationofunstablepelvicfractures.ClinOrthopRelRes.1993;297.28–32.历史回顾•1994年美国南佛罗里达大学的Cole利用改良Stoppa复位固定髋臼骨折•ColeJD,BolhofnerBR.AcetabularfracturefixationviamodifiedStoppalimitedintrapelvicapproach.ClinOrthop1994;305:112—23.StoppaApproach•2006年荷兰Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治疗骨盆髋臼骨折。,PieterJoosse,MD,InternalFractureFixationUsingtheStoppacetabularFractures:TechnicalAspectsandOperativeResults.TheJournalofTRAUMA.2006:662-667•2007年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折EeroHirvensalo.ModifiedandnewapproachesforpelvicandAcetabularsurgery.Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,431—441StoppaApproach显露范围体位•大腿垫枕，患侧屈曲术者位于患髋对侧1、皮肤-腹直肌前鞘、腹白线2、切开腹白线、腹直肌2、切开腹白线、腹直肌钝性分离电刀切口韧带、骨膜、复位、固定电刀切口韧带、骨膜复位、固定缝合手术显露---简便、快捷•髂窝入路：暴露范围(ModifiedRives–Stoppa)SurgicalApproachesConclusions:TheAIPapproachisasafealternativethatoffersbetterexposureandpossiblyimprovedreductionqualityofacetabularfracturescomparedwiththeilioinguinalapproach.WebelievethatthemajoradvantageoftheAIPapproachisthatitenablesreductionoftheposteriorcolumnandtheuadrilateralplatefromthecontralateralsideandenablesapplicationofabuttressplatebelowthepelvicbrim.JOrthopTrauma2014;28:313–319Randomized,ControlledTrialoftheModifiedStoppaVersustheIlioinguinalApproachforAcetabularFracturesORTHOPEDICS|Healio.com/OrthopedicsOCTOBER2013|Volume36•Number10Thestudyshowednosignificantdifferencesinallmeasuredpreoperativevariablesbetweenthe2groups(allP..05).Inaddition,nosignificantdifferenceswerefoundintheintraoperativecomplicationrate,earlyoperativecomplicationrate,lateoperativecomplicationrate,qualityofreduction,radiologicalresults,andclinicaloutcomes(allP..05).However,comparedwiththeilioinguinalapproach,themodifiedStoppaapproachreducedintraoperativebloodloss—andindoingsodecreasedwounddrainageandtheneedforbloodtransfusion—andshortenedoperativetime(allP,.05).截骨自大粗隆后上缘至股外侧肌后缘厚度不超过1.5cm在外旋肌群外侧，不影响肌群止点二附肌截骨EuropeanJournalofTrauma2002·No.4.Urban&Vogel改良K-L/Gibson（Berneapprach/GANZ入路）直视髋臼Surgicalhipdislocation其他：扩展的髂股入路extensileIliofemoralapproach优点：同时显露双柱缺点：入路相关的合并症：-延长手术时间-增加失血-增加感染率-神经麻痹-外展减弱-关节僵硬-异位骨化1974s,Letournel:extensileIliofemoralapproach显露：沿髂翼的外侧面剥离肌肉直到坐骨大切迹的上缘和髋关节囊的前上部分。扩展髂股入路扩展髂股入路extensileIliofemoralapproach•显露：髂骨内外板、后柱、坐骨和髋关节•优点：消毒一次铺单，术中无需更换体位•缺点：肌肉剥离范围大，易产生异位骨化•注意：保护股外侧皮神经、臀部血管神经束后柱、髂骨、前柱骨折、骶髂关节前后联合入路侧卧悬浮体位Kocher-Langenbeck+髂腹股沟入路适应于：前方伴后方半横形骨折双柱骨折T形骨折横断骨折前后联合入路前后同时消毒铺单，术中自由变换体位，一般先争取利用一个切口解决问题，实在复位困难再决定做第二切口Stoppa联合髂窝入路•显露：整个真骨盆缘全程，能得到骨盆前环及四边体的完整信息•优点：操作简单，显露充分，复位方便，固定满意，软组织修复容易•缺点：不能显露髋臼关节面、有时需联合其他入路，髂外血