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骨科VTE预防之抗凝药物探讨•一.骨科手术如何选择合适的抗凝药物？•二.低分子肝素都是一样的吗？•三.如何平衡抗凝与出血风险？我们追求每一台完美手术VTE，特别是肺栓塞，是骨科大手术后一个致死性的并发症一.面临各种预防措施，我们如何选择？ACCP9指南——骨科患者的VTE预防全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）Chest2012;141;e278S-e325SACCP9指南——骨科患者的VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（HFS）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。Chest2012;141;e278S-e325S为何ACCP指南将LMWH作为一线推荐？该指南中所有的推荐都是基于：•预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）和升高出血风险之间实现净获益。在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性：•与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效；•出血风险低；•广泛的临床用药经验；•术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S二.低分子肝素是一样的吗?国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素是不能够互换的药物临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素各自的临床证据和被批准的适应症克赛独特的”指纹结构”——拥有良好药理学特性的基础•克赛良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100达肝素*依诺肝素vs.那屈肝素，P＜0.001；依诺肝素vs.达肝素，P＜0.001LMWH不同……，端基结构不同三.如何选择抗凝药物？如何平衡抗凝与出血风险？如何选择？•只选对的，不选贵的利伐沙班说明书依诺肝素钠注射液说明书利伐沙班在骨科的适应症局限•利伐沙班的所有临床研究仅在TKR和THR患者中进行，因此没有髋部骨折手术患者的循证证据和适应症。•中国骨科VTE指南中也明确指出这点。2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南利伐沙班预防THR后PE的疗效并不优于依诺肝素•RECORD1研究为一项随机双盲研究，纳入4541例全髋关节置换术患者•证实：利伐沙班预防PE的疗效并不优于克赛®，而且与利伐沙班相比，依诺肝素更有减少PE发生的趋势NEnglJMed2008;358:2765-75利伐沙班无特殊患者剂量调整利伐沙班说明书依诺肝素有特殊患者剂量调整依诺肝素钠注射液说明书出血怎么办？1mg鱼精蛋白（100抗肝素单位）可以拮抗100AxaIU的肝素。依诺肝素钠注射液说明书利伐沙班说明书CohenM,etal.Circulation.2000;102:Ⅱ-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001;22:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依诺肝素拥有目前最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据•对照组利伐沙班•对照组磺达肝葵钠抗凝药物抗凝活性达峰时间半衰期适应症规格/价格医保/农合日治疗费用依诺肝素抗Xa/Ⅱa4.13-4h4.5h适应症最全内科VTE预防合并PE适应症4000IU:0.4ml59.9元/支国家乙类，农合报销11.98元/日那屈肝素抗Xa/Ⅱa3.54-6h3.5h无内科VTE预防适应症无PE适应症4100IU:0.4ml63元/支国家乙类12.58元/日利伐沙班口服抗Xa对接触性血栓无效2-4h7-11h无治疗适应症无髋部骨折手术适应症10mg*5片430元/盒国家乙类但仅限于下肢DVT术后治疗的报销农合不报销85元/日磺达肝癸钠纯抗Xa对接触性血栓无效2h17-21h无内科VTE预防适应症无PE适应症2.5mg/0.5ml162元/支自费162元/日低分子量肝素钙抗Xa/Ⅱa2.5-5.03h3.5h无PE，治疗适应症无大规模偱证医学证据4100IU:0.4ml63.5元/支国家乙类，农合报销12.7元/日抗凝药物对比依诺肝素(YNGS,4000IU,克赛)最佳抗凝药物选择依诺肝素预防骨科大手术VTE，使用简单DVT/PE深水炸弹我们的工作…….