乳腺癌的2016年放疗进展

乳腺癌放疗进展中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄肿瘤医院放疗科乳腺癌的放射治疗早期侵润性乳腺癌保乳术后放疗是标准治疗保乳术后高龄低危患者是否需要放疗？DCIS保乳术后放疗？乳腺癌根治术后放疗适应证和靶区乳腺癌照射技术和毒副作用乳腺癌大分割照射乳腺癌放疗的作用放疗是早期乳腺癌保乳术后的一部分降低局部区域复发率30-40%→5-10%提高远期生存率3-5%T3-4或N2-3乳腺癌根治术后放疗降低局部区域复发率20-30%→5%提高远期生存率5-7%乳腺癌放射治疗适应证早期乳癌保乳术后改良根治术后≥4个腋窝淋巴结T3-4绝对适应证早期乳癌保乳术后70岁,T1N0,ER/PR+改良根治术后T1-2N0M0不需要放疗相对适应证T1-2N1根治术后转移性乳腺癌EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysisu1995年开始的随机对照研究u78个RCT,42000人u放疗vs无放疗:23500人u大手术vs小手术:9300人u大手术vs放疗:9300人EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u7311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响—Metaanalysis:10trials乳腺相关死亡率总死亡率BCSvsBCS+RTEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u6097例腋窝淋巴结阴性:BCSvsBCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:10trials局部复发率乳腺相关死亡率BCT放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u1214淋巴结阳性:BCSvsBCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysisu2000年前17项RCTu保乳手术u放疗vs无放疗:10801人u低危和高危病人u象限切除或部分切除EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysisEBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阴性病人手术手术+放疗10年复发(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.2EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阳性病人手术手术+放疗10年复发(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8复发乳腺癌死亡绝经后早期低危乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？早期低危乳腺癌保乳术后放疗FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004Authors入组条件N0治疗5年局部复发率(%)5年生存率(%)HughesKS(CALGB/RTOG/ECOG)≥70,T1N0M0,ER+317319RT+TAMTAM1(5),2(10)4(5),10(10)P0.0018786P=0.94KunklerIH(2015)≥65,T1N0M0,≤3cm,ER+658668RT+TAMTAM1.34.1P=0.000293.993.9P=0.34FylesAW(Canada)≥50,T1-2N0M0,ER+386383RT+TAMTAM0.67.7P0.00191%(DFS)84%(DFS)P=0.004HughesKS,etal.NEJM2004,JCO2013KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？HughesKS,etal.JCO,31:2382-87,2013CALGB9343:≥70岁,T1N0M0,ER+98%vs90%老年乳腺癌BCS术后是否需要放疗PRIMEII≥65岁—研究结果KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004CANADA:≥50岁DFS局部复发率导管内原位癌保乳术后放疗价值S+RTSPEORTC10853(N=1010)5075034年无局部复发率(%)91840.00510年无局部复发率(%)85740.000110年无DCIS复发生存率(%)93860.001110年无浸润癌复发生存率(%)92870.0065NSABPB-17(N=818)4134055年浸润癌复发率(%)3100.00110年无事件生存率(%)85740.001UKCCCR(N=1030)52250810年浸润癌复发率(%)5.610.10.00110年DCIS复发率(%)411.60.0001浸润癌+DCIS复发率(%)10.623.20.0001Sweden(N=1067)53453310年同侧乳腺复发率降低(n)64(↓16%)1410.001低危DCIS保乳术后放疗RTOG9804:入组条件乳腺片发现的DCIS单中心病变中低核分级小于2.5cm年龄26岁切缘3mmMcCormickB,etal.JCO,33:709,2015接受TAM治疗计划入组1790例实际入组636例低危DCIS保乳术后放疗RTOG9804:结果McCormickB,etal.JCO,33:709,2015低危DCIS保乳术后放疗RTOG9804:结果McCormickB,etal.JCO,33:709,2015证据乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发,并提高生存率。(LevelI)IMRT降低乳腺急性和长期毒副作用作者入组条件分组结果Pignol,2008早期乳腺癌T1-2,LN≤4个保乳术后IMRT50Gy:170例常规50Gy:161例局部补量16GyIMRT显著降低3-4度皮肤反应,湿性皮肤反应从47.8%降至31.2%.Donoven,2007早期乳腺癌T1-3aN0-1保乳术后IMRT50Gy:118例常规50Gy:122例局部补量11GyIMRT显著改善乳房美容效果,5年外形变化从58%减少至40%.Mukesh,2013早期乳腺癌T1-3aN0-1保乳术后IMRT40Gy/15次:410例常规40Gy/15次:404例IMRT显著改善整体美容效果,5年从22%减少至12%,严重皮肤毛细血管扩张从6%至3%.乳腺癌根治术后放疗EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前开始的随机对照研究接受全乳切除比较放疗和无放疗包括22项随机研究,8135人EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:700例淋巴结阴性EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:3131例淋巴结阳性EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:1314例pN1-3EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:1133例pN1-3接受全身治疗EBCTCG.Lancet,383:2127-35,2014放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:1772例pN4+国内乳腺癌根治术后放疗现状约50%的高危病人需要放疗而未做放疗放疗未放疗高危(n=870)48.651.4中危(n=625)14.785.3低危(n=1169)5.294.8u全国七家放疗单位u1999-2008年u选取1个月乳腺癌病人u共3760例根治术WangSL,etal.PRO,3:209,2013T3-4orN2T1-2N1(争议)T1-2N0建议放疗不建议放疗乳腺癌放射治疗技术u应用高能X线和电子线u照射野靶区的改进不做内乳区和腋窝照射u更好地保护心脏大血管DarbySC,etal.NEJM,368:11,2013u2168例乳腺癌接受放疗(丹麦)乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性相关NilssonG,etal.JCO,30:380,2012每1Gy增加7.4%;无阈值,持续增高;有或无心脏病史都增加,但有心脏病史危险性更高44%发生在10年内Giordano,JNCI,97:419-424,2005u27283例病人，中位随诊111个月放疗病人15年缺血性心脏病死亡率—SEERData-Base治疗时间RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%乳腺癌保留乳房术后放疗技术不加组织填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区固定或填充：破坏建成区，增加皮肤照射剂量，增加皮肤湿性反应和纤维化，影响美容效果乳腺癌根治术后放疗—靶区u胸壁:必需照射u锁骨上和腋顶:必需照射u腋窝:选择性照射u内乳:选择性照射乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域失败部位(占复发病人的%)作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下腋窝内乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM化疗,未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM化疗,未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌根治术后胸壁电子线照射WangSL,etal.PRO,2:106,2012u328例乳腺癌u83%为T3-4或N2-3u全部接受胸壁电子线照射中国医学科学院肿瘤医院u5年局部区域复发率5.9%u5年总生存率83.1%u5年无复发生存率72.5%入组条件u年龄76岁,绝经前或绝经后u肿瘤位于中央或内侧,腋淋巴结阳性或阴性u肿瘤位于外侧,腋淋巴结阳性u随机分为内乳区照射或不照射u1991-1997,法国,1281例RomestaingP,etal.RadiotherOncol,56(supple1):S85,2000乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFROTrial—随机对照研究HennequinC,etal.IJROBP,86:860,2013乳腺癌改良根治术后内乳区照射SFROTrial—随机对照研究10年OS,62.6%vs59.3%,p=0.8VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,1999意大利美兰:内乳清扫结果乳腺癌内乳清扫术未改善生存率总生存率扩大根治(342)根治(374)复发类型局部远处局部+远处对侧4413018446131242死亡原因乳腺癌其它肿瘤非肿瘤不明19455213201145326u年龄≤75岁uI-III期乳腺中央区侵犯N0-3或外象限伴腋窝淋巴结转移uBCT或根治术,前哨淋巴结活检乳腺癌改良根治术后内乳区照射EORTC22922—入组条件PoortmansPM,etal.NEJM,373:317,2015u4004例入组u随机分组:内乳+锁骨上照射PoortmansPM,etal.NEJM,373:317,2015乳腺癌术后区域淋巴结照射EORTC22922/10925—随机对照研究10年OS,62.6%vs59.3%,p=0.8u前哨淋巴结或腋淋巴结阳性或淋巴结阴性伴高危特征:uBCT全乳照射后化疗乳腺癌改良根治术后内乳