乳腺癌的护理查房2

乳腺癌的护理查房背景国际：全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌国内：在我国，据估计每年女性乳腺癌发病约为16.9万，是女性第二位最常见恶性肿瘤。定义乳腺癌：女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。主诉和现病史：患者于三周前体检时发现右侧乳房节结，大小约2*1*2cm。无疼痛，乳房溢液，皮损，皮温升高等症状。无心慌，胸闷，头晕症状。9日本院B超检查显示右乳低回声BI-RADS4B门诊拟“右乳结节”收入院。病史资料床号：7床姓名：张新珍性别：女年龄：57岁诊断：右侧乳房肿块入院时间：1月10日入院方式：步行既往史既往体健，无疾病及传染病病史，无手术外伤史，无输血史，否认药物，食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。相关因素1年龄2遗传因素3其他乳房疾病4月经初潮年龄5绝经年龄6第一次怀孕年龄7绝经后补充雌激素防治乳腺癌的关键•早发现•早诊断•早治疗乳腺癌的临床表现1、乳房肿块80%首发症状为无意中发现的无痛性肿块，常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多为单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。2、乳房外形改变乳腺皮肤改变：“酒窝征”：癌组织侵及Cooper韧带（乳腺悬韧带）导致其缩短，向下牵拉皮肤，引起皮肤的局部凹陷。乳房局部突起。乳头偏移或回缩：肿瘤侵及乳管收缩所致。乳头溢血、溢液。乳腺癌的临床表现3、晚期表现癌肿固定于胸壁。“橘皮样”改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现皮肤增厚水肿，皮肤呈“橘皮样改变”，毛囊显得特别深陷卫星结节：癌细胞浸润表皮大片皮肤，表现为局部多数坚硬结节。结节彼此融合、弥漫成片，形成“铠甲胸”皮肤破溃，形成溃疡全身恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等乳腺癌的临床表现乳腺癌的TNM分期（一）原发肿瘤（T）分期•T0：原发肿瘤未查出•Tis：原位癌•T1：癌瘤最大直径≦2cm•T2：癌瘤最大直径2cm—5cm•T3：癌瘤最大直径大于5cm（三）远处转移（M）分期•M0：无远处转移•M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移（二）局部淋巴结（N）分期•N0：同侧腋窝无肿大淋巴结•N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动•N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连•N3：有同侧锁骨下和（或）胸骨旁淋巴结转移乳腺癌的治疗手术切除：是最主要的治疗方法。放疗化学药物治疗：环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、表柔比星、紫杉醇内分泌治疗：生物靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）局部治疗全身治疗靶向治疗分子靶向治疗的靶点是针对肿瘤细胞的恶性表型分子，作用于促进肿瘤生长、存活的特异性细胞受体、信号传导等通道，新生血管形成和细胞周期的调节，实现抑制肿瘤细胞生长或促进凋亡的抗肿瘤作用。与传统细胞毒化疗不同，肿瘤分子靶向治疗具有特异性抗肿瘤作用，并且毒性明显减少，开创了肿瘤化疗的新领域。随着社会和科技的发展，癌症治疗观念正在发生根本性的改变，即由经验科学向循证医学、由细胞攻击模式向靶向性治疗模式转变。应用靶向技术向肿瘤区域精确递送药物的“靶向治疗”和利用肿瘤特异的信号传导或特异代谢途径控制的“靶点治疗”是肿瘤研究的热点。外科治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。五种术式（1）传统的乳腺癌根治术，自88年以来＜2.0%（2）乳腺癌扩大根治术，现基本废弃不用（3）乳腺癌改良根治术改良Ⅰ式（保留胸大肌，切除胸小肌）改良Ⅱ式（保留胸大小肌）（4）全乳房切除术（5）保乳手术术前检查体格检查T36P：75次／分R：20次／分BP：120/80mmHg专科检查神清，精神可。右乳内上象限可处及一大小约2cm结节，质韧，可推动，无皮损及皮温增高，无皮肤粘连。各种辅助检查乳腺B超显示右乳低回声BI－RADS4B血常规白细胞：7.7*10^9L-BI－RADS乳腺超声分级（BreastImagingRepaotingAndDataSystem）BI－RADS1级未见异常BI－RADS2级良性征象，基本排除恶性BI－RADS3级可能良性征象BI－RADS4级可疑异常恶性危险性3～94%BI－RADS5级高度恶性可能BI－RADS6级已经活检证实为恶性术前护理措施皮肤准备：备皮﹙上自锁骨上，下至脐水平，包括患侧上臂和腋下，胸背均超过中线5CM以上﹚胃肠道准备：术前12小时禁食，4-6小时禁饮个人准备：沐浴更衣，修剪指甲，取下金属饰品、假牙、隐形眼镜，佩戴手术标识腕带用药准备：遵医嘱做好药物过敏试验，执行围术期用药术前晚及手术日晨测T、P、R，如有发热、感冒或月经来潮应及时通知医生心理护理：给予心理支持，消除紧张情绪和恐惧心理，配合治疗护理诊断：焦虑，与担心疾病害怕手术有关护理目标：患者情绪稳定，能配合治疗护理措施热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，保证睡眠向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合适当地向患者及家属介绍相关疾病，讲解成功案例，介绍同类疾病患者现身说法护理评价患者焦虑减轻，能接受手术治疗。术前护理计划护理诊断：知识缺乏-与缺乏疾病、手术相关知识有关护理目标患者对疾病、手术相关知识有所了解。护理措施根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性讲解术前准备（如禁食、禁饮、皮洁）及术后注意事项向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧瞩其术前睡眠要充足，要预防感冒护理评价患者对疾病、手术有所了解术前护理计划•2017年1月12日在局麻下行乳腺肿块切除术•术中见3个肿块分别位于右乳乳晕旁3cm处10点11点3点中方向，术中冰冻示右乳浸润性癌•遂改为全麻下乳腺癌改良根治术病情经过病情经过•2017年1月12日13：20安返病房麻醉清醒，测T：36.6、P：72、R：18、BP152／80•胸部留有SB管一根，SB管通畅且引出淡血性液体少许，留置导尿管一根，引流通畅•留置镇痛泵，通畅。敷料清洁干燥无渗血渗液•术后护理计划护理诊断：舒适的改变-与手术创伤、各种管道限制有关护理目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道。护理措施术后6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止吐药向患者说明疼痛出现的后的处理方法，评估疼痛的部位，必要时遵医嘱给药。妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。护理评价患者无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。术后护理计划护理诊断：自我形象紊乱-与手术后形体外形改变有关护理目标：病人能正确面对疾病护理措施心理护理：尊重、关心病人，让病人正确面对疾病，取得家属理解支持，寻求社会支持鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，介绍成功的病例护理评价使患者建立对形体改变正确认识,适时调节心理状态。•2017年1月13日8：00右侧腋窝SB管引流出淡红色液体约60ml，导尿管通畅色清量2000ml。•2017-1-18予拔除右侧胸壁引流管。病情经过护理诊断：引流效能降低危险—与手术后长期携带引流管有关护理目标：患者的引流管处于有效引流状态护理措施：妥善固定引流管，瞩患者避免其折叠、扭曲、滑脱定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流及时观察引流管引流的量、颜色、性状保持引流管周围皮肤的清洁干燥护理评价：引流管未发生堵塞，处于有效引流状态术后护理计划护理诊断：潜在并发症-创口感染皮瓣坏死患侧上肢水肿护理目标：患者无任何并发症发生护理措施保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制定患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施按医嘱预防性的使用抗生素护理评价：患者体温正常，未发生并发症术后护理计划锻炼内容锻炼目的锻炼时机锻炼方法锻炼原则增加血液循环，增加淋巴回流，利于术后上肢水肿的消退,可明显降低积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生减少疤痕挛缩的发生，松解软化疤痕组织预防疤痕挛缩引起患肢功能障碍，促进肩关节活动度的增加，提高了患者自理生活能力功能锻炼过晚会引起腋窝积液和上肢水肿，同时瘢痕组织处于较稳定状态后，即使再进行锻炼，其效果也不理想。在腋下切口处疤痕组织尚未形成进行锻炼。根据年龄，接受能力、身体状况等因人而异制定计划循序渐进，不要过急，量力而行，避免劳累。防止活动过度造成伤害。掌握病情，以活动不引起疲劳、疼痛为宜。注意观察效果，有无不良反应。卧床期术后24小时活动手指关节及腕部，可做伸指、握拳，屈腕等锻炼功能锻炼下床活动期术后1-3日术后3-5日术后5-7日练习患肢上举，进行“爬墙”运动，以后逐日增加运动量术后7-10日术后10日后凡有下列情况，需适当延迟活动肩关节，并减少活动量凡腋下积液，皮瓣未充分与胸、腋壁粘合者术后腋窝引流较多，24小时大于60毫升者近腋区的皮瓣较大面积坏死或植皮近腋窝者锻炼方式爬墙法上肢旋转运动上肢后伸运动拉绳运动患要求每天锻炼1-3次，每次30分钟锻炼中既要防止动作过大、过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果出院疗养期功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要功能锻炼手指沿墙壁向上伸，以术前记录高度为目标。每天做好记录，并告之每次尽量向上伸。伸至一定高度时，停留3~5秒，再慢慢放下。直至患侧手指能高举过头，自行梳理头发。先将上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举是要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，也可以从反方向进行锻炼。术后应尽快接受放射治疗和化学治疗，若未行术前化疗，则术后伤口愈合应积极接受放射治疗和化疗继续加强患肢功能锻炼，循序渐进，切忌用患肢提举重物；若有患肢水肿则用三角巾托起，避免在患肢注射输液、测血压等；复查血象一次，一月后再住院治疗；全部化学治疗结束后，每3月复查一次。二年后，每6月复查一次治疗结束后服用TAM继续治疗，用法为10Mg，每日二次，激素受体阳性者，可连服5年左右；注意检查肝功能和外周血象；避免妊娠，防止加快复发和对侧乳房转移教会病人掌握乳腺自检方法，及早发现复发和腋窝淋巴结转移情况健康教育致谢谢谢各位的宝贵时间！请给予批评和指正！预祝大家新年快乐、万事如意！