乳腺癌综合治疗

乳腺疾病诊治及乳腺癌综合治疗美国癌症学会（ACS）统计（2012）发病率死亡率死亡率下降的原因早期诊断综合治疗临床体检肿瘤良性恶性改良根治术术后辅助治疗切开活检+术中冰冻BUS、DR、MRI---早期诊断微创穿刺活检保乳、SLND、I期乳房再造新辅助治疗传统的乳腺癌诊疗程序乳腺癌的综合治疗早期诊断影像学检查的选择病理诊断的方式及标本获得方法影像学检查钼靶超声核磁钼靶乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已得到了国外大多数学者的认可；乳腺X线筛查对40岁以上亚洲女性准确性高，但对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行。中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）乳腺钼靶X线的BI-RADS分级超声可作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS0级者的补充检查。鉴于中国女性乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段；年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查；评估植入假体后的乳腺病变；引导介入操作。中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）第二版超声BI-RADS分级钼靶vs超声年龄与乳腺密度的关系北京协和：对比超声与钼靶在筛查中的作用2008-2010年，14个乳腺中心，随访高危人群13339例，年龄30-65岁。标准：阴性：BI-RADS1-3级阳性：BI-RADS4-5级结果：共发现乳腺癌30例仅超声11例；仅钼靶5例；均阳性14例中国乳腺癌高危风险女性筛查中超声优于钼靶钼靶与超声各有所长超声在致密型乳腺中具有优势钼靶对于微小钙化等的敏感优于超声相辅相成强强联合MRIMRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目，当钼靶或超声不能确定病变性质时，可考虑MRI进一步检查；可用于乳腺癌分期评估，有助于发现多灶或多中心性病变，考虑保乳治疗时可进行增强MRI检查；腋窝淋巴结转移，原发灶不明者；保乳术后复发的监测，乳房成型术后的随访；评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况。中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）活检方式的选择开放式手术活检微创穿刺活检切除活检已不是目前首选的病例取材方式空心针穿刺活检（CNB)真空辅助微创活检（VAB)影像引导下钢丝定位手术活检常规空芯针活检获得组织学证据（与FNA相比），诊断明确，获取完整病理资料小的、不连续标本需精确定位多次进针/出针无法标记活检部位Mammotome真空辅助活检系统Mammotome工作原理1.Positionprobeunderlesion2.Vacuumtissueintoaperture3.Transecttisse4.Transectioncompleted5.Transporttissue6.Marksite在病灶下插入探针通过向下的真空把组织吸入真空槽切割组织组织切割完毕运送组织样本标记组织切割部位真空辅助乳腺活检(VAB)充足、连续组织标本，降低乳腺病变诊断低估率真空辅助，无需精确定位可在活检部位放置标记夹可完全切除较小的良性肿瘤但是费用较高组织样本量大小比较空心针穿刺标本大小：线样组织条1.0cm*0.1cm*0.1cm麦默通微创手术标本大小：条状组织2.0cm*0.4cm*0.3cm标本长度16mm16mm19.4m23.0mmMoreTissuewithPercutaneousExcision麦默通微创手术的优势麦默通微创手术传统开放手术开放式取样槽设计“取一条看一条”可随时观察每条标本。保留组织的完整性及连续性Mammotome®针道播散风险的评估JSLS(2002)6:207-209在398例患者中对比了影像学引导下的粗针穿刺活检及金属针定位开放活检的局部复发率总共有207例患者行粗针穿刺活检，101例患者行开放活检手术。所有患者均行保乳手术。前者的局部复发率为3.70%，后者为3.96%，没有统计学差异研究得出的结论是粗针穿刺活检并不会增加局部复发率。术前粗针穿刺活检并不增加乳腺癌保乳术后的局部复发率95到01年间UniversityofVienna的未行新辅助化疗的I－II期乳腺癌保乳手术（至少1mm阴性切缘）后放疗的患者，719例，术前穿刺活检组（n＝189）和术前未行穿刺活检组（n＝530），比较局部复发率和os；穿刺组局部复发率为1.1％，中位随访78个月，无穿刺组局部复发率2.1％，中位随访71个月，无统计学差异,研究结果表明粗针穿刺活检不增加局部复发率，也不降低os术前穿刺活检的益处高于其风险，可减少不必要的手术和心理压力，提前获得的组织学证据有助于外科医生的术前和术中计划，缩短手术时间，获得美容效果。一篇2009年发表在annalsofinternalmedicine上的系统回顾分析了自1990年至2009年83篇关于乳腺粗针活检文献立体定位下或B超引导下的真空辅助粗针活检VS开放手术活检准确性几乎一样患者接受多次手术的可能性更小Mammotome适应症诊断性活检：1、影像学BIRADS4-5级的病人2、影像学BIRADS3级，临床上可疑、高危因素、病人主观意愿3、了解保乳术前乳腺其它部位多发病灶的性质4、保乳术后切口周围新生病灶的诊断5、钼靶引导下活检—单一位置显示的可疑钙化，微小钙化等良性肿瘤切除：纤维腺瘤、增生结节、囊肿等，最佳病灶2-3cm以下Mammotome禁忌症1、有出血倾向、凝血机制异常2、妊娠期、哺乳期3、有感染性疾病4、疑为乳房血管瘤5、乳房太小，病灶太靠近乳头、腋窝或胸壁者不易完全切除，同时可能发生副损伤6、乳腺内有假体Mammotome并发症1、术后出血、血肿及皮下瘀斑形成（肾上腺素、术中观察、术后加压包扎48h）2、皮肤损伤（增宽间隙、探头避免用力压肿物）3、气胸（穿刺枪尽量平行于胸壁）4、感染5、病灶残留（钼靶引导下分布广泛的钙化灶）6、疼痛影像引导下钢丝定位切开活检手术操作影像引导下放置定位钢丝至病灶位置术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2cm半径范围内的乳腺组织有条件的单位积极提倡在术前进行影像引导下的微创活检（CNB或VAB），如不具备条件可考虑行影像引导下钢丝定位手术活检尤其适用于临床无法触摸到的病灶乳腺癌的综合治疗乳腺癌辅助化疗进展1960’s1970’s1980’s1990’s2000SurgeryCMF1CEF1205,12FEC1006EC7Taxanes8,9,10DI11SequenceBiologics13,14,151Bonadonna19762B-15,B-231990,20003SECSG19944Coombes19965MA-0519986FASG20017Belgium20018CALGB20009B-28200010TACvsFAC11CALGB974112MA.0510years!13NSABPB-3114HEAR15BCIRG006EBCTCGMeta-analysis:recurrence23.5%,death15%EBCTCGMeta-analysis:recurrence10.8%,death15.7%EBCTCGMeta-analysis:death5%AnthracyclinesAC2,CAF3,FEC4曾经以为，21世纪乳腺癌治疗理念变更复发风险分期、危险因素治疗反应性ER、PR、HER2乳腺癌术后辅助全身治疗的选择依据中国乳腺癌诊疗规范（2013年版）乳腺癌术后复发风险分子亚型临床病理替代定义备注LuminalALuminalA样具备如下条件：•ER和PgR阳性•HER2阴性•Ki-67低•基于多基因表达分析的低复发风险（如适用）b•Ki-67的“高”与“低”的界值在各实验室间存在差异a•参考单个实验室的结果，14%的水平与LuminalA基因表达的定义相关性最佳[23]•相似的，增加了区分LuminalA和LuminalB的PgR值，基于Pratetal的研究结果，认为PgR界值定义为≥20%与LuminalA亚型相关性最佳[24]•报告上述结果的实验室都是符合质保流程的LuminalBLuminalB样（HER2阴性）•ER阳性•HER2阴性并至少具备如下一条•Ki-67高表达•PgR阴性或低表达•基于多基因表达分析的低复发风险（如适用）b•“LuminalB样”疾病包含了缺乏上述“LuminalA样”疾病特征的Luminal型病例•可以通过高Ki-67a或低PgR来区分LuminalA与LuminalB(HER2阴性)LuminalB样（HER2阳性）•ER阳性•HER2过表达或扩增•任意Ki-67•任意PgRErb-B2过表达HER2阳性（非Luminal型）•HER2过表达或扩增•ER和PgR缺失基底样三阴性（导管型）•ER和PgR缺失•HER2阴性•三阴性与基底样亚型之间存在80%的重复•低ER阳性染色的病例可以通过基因表达分析富集非Luminal亚型•“三阴性”也包含了一些特殊的组织学类型，如腺样囊性癌2013StGallen共识乳腺癌分子分型a大部分专家投票认为≥20%是提示“Ki-67高表达”的界值。考虑到实验室间Ki-67检测的高度差异以及可能从化疗中获益的Luminal型患者接受治疗的可能性，采用了一个更低界值来定义“高Ki-67”或者适合条件下采用多基因表达分析结果定义b在第一版初稿之后专家组新增的考量因素，反映了强烈的少数观点。尽管21基因RS或者70基因印记都不是设计用于定义固有亚型的，但一致性研究发现90%的低RS病例和几乎80%的70基因低复发风险病例都分类为LuminalA型[95]2013版对于分子分型判读&治疗都有新调整LuminalA2011版2013版显著影响ER与PgR变化ER和/或PgR阳性•ER和PgR阳性•增加了区分LuminalA和LuminalB的PgR值，LuminalA的PgR阳性界值为≥20%[24]•要求ER和PgR必须双阳性，删除了PgR阴性的情况•定义了PgR阳性Ki-67界值定义Ki-67低(14%)•Ki-67的高与低的界值在各实验室间存在差异a•大部分专家投票认为≥20%是提示“Ki-67高表达”的界值•参考单个实验室的结果，14%的水平与LuminalA基因表达的定义相关性最佳[23]•Ki-67判定标准没有修改多基因表达分析•基于多基因表达分析的低复发风险(如适用)b•新增了基因分析结果判定2013与2011StGallen共识乳腺癌分子分型判读差异a大部分专家投票认为≥20%是提示“Ki-67高表达”的界值。考虑到实验室间Ki-67检测的高度差异以及可能从化疗中获益的Luminal型患者接受治疗的可能性，采用了一个更低界值来定义“高Ki-67”或者适合条件下采用多基因表达分析结果定义b在第一版初稿之后专家组新增的考量因素，反映了强烈的少数观点。尽管21基因RS或者70基因印记都不是设计用于定义固有亚型的，但一致性研究发现90%的低RS病例和几乎80%的70基因低复发风险病例都分类为LuminalA型[95]2013版：缩小了LuminalA人群的比例，强调了PgR、Ki67的重要地位LuminalA2011与2013StGallen共识乳腺癌分子分型治疗推荐LuminalA20112013显著影响治疗类型内分泌治疗内分泌治疗是最重要的干预，并经常单独应用治疗备注几乎不需要细胞毒治疗（高淋巴结状态或其他风险指征）部分患者需增加细胞毒治疗，大部分专家认为增加细胞毒的相对指征包括：•21基因评估高RS（例如25），如适用；•70基因评估高复发状态，如适用；•病理分级3级•4个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）年轻（35岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对各半研究提示LuminalA患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛的地域分散度[96]增加了LuminalA接受化疗的情况：•基因分析的高危LuminalA患者•病理分级3级•明确了淋巴结状态≥