儿科雾化吸入疗法的专家共识

内容2.临床常用雾化吸入药物1.前言4.雾化吸入方式3.常用雾化吸入方案及剂量推荐5.雾化吸入治疗的注意事项6.药物配伍注意事项一、前言目前关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍的信息非常有限。近期美国发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式，为临床提供了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种参考信息。在该指南基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，国内儿科呼吸专业的专家们制定了儿童雾化吸入治疗共识，根据不同疾病提出了雾化治疗推荐方案，供临床医师参考。二、临床常用雾化吸入药物目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为β2-受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂及其他。（一）糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎药物目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的可用于4岁以下儿童的雾化吸入激素。由于输送装置的特点、药物颗粒的大小、形态等的不同，吸入药物可产生不同的临床效应颗粒大小：直径1～5m的药物颗粒最为适宜，称之为可吸入颗粒，大于5m的颗粒则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而小于0.5m的颗粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时90％药雾微粒又随呼气排出体外。吸入布地奈德悬液时，呈不规则形状的药物颗粒更易进入下呼吸道。婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：•强调ICS是哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出2：•吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745～53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡1.SongIH,ButtgereitF.Non～genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1～2):142～62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989～93吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(非基因途径）两种糖皮质激素受体特性比较•与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。•膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效胞内受体膜受体定位细胞浆细胞膜数量175-90%10-25%解离常数119.5nM239nM雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效•雾化吸入糖皮质激素可有效1：–控制哮喘症状–改善肺功能–减轻气道炎症和气道高反应性–减少哮喘发作–降低哮喘死亡率–改善生命质量1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少相对于全身糖皮质激素的应用量而言小而安全个别患者可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等吸药后漱口、停药即可缓解或消失雾化吸入糖皮质激素的注意事项•在吸药前不能涂抹油性面膏1•吸药后立即清洗脸部1•如使用面罩宜选用密闭式面罩•最好在安静状态下吸入1.洪建国.吸入装置的研究进展//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206～16雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围•支气管哮喘•咳嗽变异性哮喘•感染后咳嗽•毛细支气管炎•支原体肺炎（有喘息症状者）•急性喉气管支气管炎•支气管肺发育不良•其他表1布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（5岁及以下儿童）（μg）低剂量中等剂量高剂量•布地奈德混悬液250-500500-10001000•丙酸氟替卡松混悬液125-250250-500500地塞米松一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，在气道内滞留时间短，因此，地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。（二）支气管舒张剂•雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。•速效β2-受体激动剂（SABA）：常用药物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。1.沙丁胺醇•松弛气道平滑肌作用强，通常在5min内起效，疗效可维持4~6h，是哮喘/喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。•有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（chroniclungdisease，CLD），可降低呼吸系统阻力，改善BPD症状。•2.特布他林：起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱。•3.非选择性肾上腺素能受体激动剂：常用肾上腺素。Cochrane数据分析显示，肾上腺素（加或不加3%高渗盐水）有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状，但不常规用于哮喘/喘息的治疗。常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与β2-受体激动剂联合使用。4.短效抗胆碱能药物（SAMA）（三）黏液溶解剂•黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出。•1.盐酸氨溴索（ambroxolhydrochloride）：目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型。•2.α-糜蛋白酶（chymotrypsin）：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用报道，但有效性尚须进一步证实。•3.乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：国内已有专用吸入剂型，但儿科临床应用经验有限，尚须进一步验证。（四）抗病毒药物•抗病毒药物的使用是毛细支气管炎常用治疗措施之一。•α-干扰素：抗病毒治疗常用药物，已有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需进一步证实。•利巴韦林：以200μg/L气雾浓度（雾化液浓度20mg/mL）吸入11h，共用4d。由于应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应证是明确的病毒感染。（五）其他1.中成药注射液：雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足，疗效的可靠性及安全性均有待验证，不常规推荐。2.3%高渗盐水•国内外循证医学证据表明，3%高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿住院时间，有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度。使用方案•毛细支气管炎轻症患儿每日使用3～4次，直至出院；重症患儿可采取连续8次3%高渗盐水雾化后，改为每日3～4次，直至出院。•如果使用3%高渗盐水48～72h患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。•支气管哮喘患儿禁用。三常用雾化吸入方案及剂量推荐•阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是哮喘急性发作。•常规推荐见表2表2儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案•推荐方案备注•哮喘急性发作SABA吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加SAMA急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）目前尚无循证依据支持使用SABASAMA治疗毛细支气管炎，但症状严重或不能缓解时添加肾上腺素我国有较多的临床应用经验或吸入性糖皮质激素，因此必要时可酌情添加表2儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案•推荐方案备注•伴喘息的急性支气管炎/肺炎SABA•伴咳痰的急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA•急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素重症患者适时全身使用肾上腺素糖皮质激素支气管肺发育不良SABA添加糖皮质激素(一)哮喘的吸入治疗•哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗。•与单药治疗相比，重度哮喘急性发作时，联合SABA和SAMA治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。•但在轻、中度哮喘发作时，联合SABA与SAMA是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效，尚存在争议，联合应用可能只是导致过度治疗和经济上的浪费。尤其在住院患者中，联合SABA与SAMA治疗并未表现出比SABA单药治疗更加显著的临床疗效。哮喘急性发作时，仅在SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合雾化吸入治疗。联合雾化吸入糖皮质激素治疗•哮喘急性发作时，在雾化吸入支气管舒张剂的同时，可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。•有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度急性发作患者。雾化吸入布地奈德混悬液应用于哮喘急性发作和恶化的治疗•全球哮喘防治建议-GINA2006及以后的改版、中国儿童哮喘防治指南2008版均建议在哮喘急性发作或恶化发生时，应及时予以吸氧、吸入β2激动剂和应用全身激素。•如果反复经常使用全身激素，不可避免会带来很多不良反应，可以取之以代的应该是雾化吸入高剂量的布地奈德混悬液联合应用β2激动剂。雾化吸入布地奈德混悬液应用于哮喘稳定期的维持治疗•以气动雾化方式吸入布地奈德混悬液因其无需特殊吸入技巧、无需配合、输入的分子直径为2.9~3.2µm，可直接进入细支气管等靶部位，故特别适用于婴幼儿、体弱而不善于配合的儿童的长期应用。（二）毛细支气管炎•美国儿科学会（AAP）毛细支气管炎诊治委员会在2006年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床操作指南，推荐毛细支气管炎患儿无需常规吸入支气管舒张剂；•澳大利亚皇家全科医师学会（RACGP）2008年推出的毛细支气管炎管理循证指南指出，有反复喘息症状的患儿，可以考虑使用SABA吸入治疗。•鉴于对全球多项研究结果的分析，无论是否为病毒性毛细支气管炎，均不推荐常规使用SAMA，但鉴于我国有较多的临床实践报道，医生可酌情使用。•最新的Cochrane数据分析显示，雾化吸入肾上腺素治疗婴幼儿急性毛细支气管炎具有良好的短期疗效，尤其在患病后24h内。一项大型RCT研究结果显示，肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率。Cochrane数据分析还显示，与雾化吸入0.9%生理盐水相比，雾化吸入3%高渗盐水治疗可以显著缩短非重度的急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间，显著改善住院或非住院治疗患儿的临床症状严重度评分。2011年中国一项Meta分析显示，高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间，并能降低患儿临床病情严重度评分，可显著缩短喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿啰音消失时间，且未见严重不良反应。糖皮质激素使用方法•普米克令舒0.5～1mg，气