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急性脑卒中患者医疗救治技术方案王拥军教授国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急性脑血管病——时间就是大脑每天都在发生的真实的急性脑血管病患者诊治的场景临床医疗过程的不匹配病人转运/分诊诊断/资料决定药物/PCI症状识别对诊断焦虑不愿就医就诊混乱地理位置个人转运EMS转运分诊错误病史和体检EKG实验室影像卒中小组会诊取药混合给药导管室配合急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范区域脑血管病急救网络规划期待每天都在发生的理想的急性脑血管病患者诊治的场景组织化卒中医疗——卒中中心概要多学科的、合作的和整合的医疗计划目的是提供给病人最佳医疗服务最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施益处缩短到院和CT检查的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元缩短治疗时间减少死亡率和致残率卒中中心框架组成与患者治疗相关的元素院前急救系统衔接急诊科、急性卒中小组影像科、检验科制作成文的治疗方案神经外科支持卒中单元康复治疗管理系统和支撑系统的元素医院管理层的支持卒中中心执行主任，协调系统运行建立卒中质量持续改进和患者结局的卒中登记数据库，及时反馈建立面向卒中相关专业人员和公众的教育项目加入卒中中心建设或认证的项目加入国家或省级的卒中医疗质量改进项目卒中中心医疗质量评测指标监测绩效编号绩效名字缺血性卒中TIA出血性卒中1rt-PA治疗★248小时内抗栓治疗★★3吞咽困难筛查★★4深静脉血栓预防★★5康复评价★★6出院时抗栓治疗★★7合并心房颤动抗凝★★8出院时降胆固醇治疗★★8a出院时他汀治疗★★9戒烟建议★★★10卒中教育★★★急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中患者医疗救治总体流程图可疑卒中患者急诊初筛和处理流程图卒中急诊流程——“黄金1小时”到院到给药时间≤60分钟:“黄金1小时”评价和治疗急性卒中T=0疑似卒中患者到达医院急诊或门诊就诊≤10min接诊医生开始评估(包括病史，实验室检查NIHSS评分等)≤15min急性卒中小组到达评估病情≤25min启动头CT扫描≤45minCT&实验室检查结果回报≤60min合适患者给予rt-PA静脉药物治疗•分诊–登记患者信息–挂号–分诊•院前急救系统–将患者直接送至医师诊室–与急诊护士交接•接诊护士–开通静脉–采血–生命体征–体重估计•临床评估–病史–用药史和过敏史–发病时目击者–发病时间或最后看起来正常时间–既往史•临床评估–NIHSS–神经科查体•实验室–PT/PTT,CBC,Creatinine–其他•影像室–去除监护–搬运患者至CT检查床–CT扫描–从CT室回诊室–重连监护•溶栓药物准备–下tPA医嘱–计算tPA记录–准备tPA•静脉给予tPA60分钟内需要完成的工作——明确人员职责，各部门工作平行进行简化流程CT室重症监护室或急诊抢救室急救医生向急诊医生汇报病史神经系统体征检查抽血化验，建立静脉通道同时进行卒中单元/病房导管室MR室知情同意文字图溶栓路径出血性卒中急诊初步评价1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症气道受阻或呼吸困难心律失常急性心肌缺血高血压痫性发作2.评价CT检查是否存在下列情况急性颅内压增高脑组织移位（中线结构疝）脑干变形血肿的占位效应和体积3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术小脑出血＞3厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水脑叶血块距离脑表面1cm年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因评价•乳突区皮下淤血，熊猫眼，眶部出血•面部、颅骨或颈椎骨折1.外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者•既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史•既往出血性疾病病史或家族史2.寻找潜在出血素质的证据•动脉瘤家族史•临床表现为严重头痛而无其他症状•神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语•CT示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿•蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致•MRI或增强CT可发现大动脉瘤3.寻找颅内动脉瘤的证据出血性卒中的病因评价•头痛或痫性发作史•颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者•出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见•MRI以及增强CT可见供血/引流血管4.寻找血管畸形的证据•高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中•寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据•寻找急性重症高血压的医疗原因5.寻找高血压的证据•老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病•既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病•CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓6.寻找其他病因卒中急救的关键要素1.分诊护士2.急诊值班医生3.责任护士4.影像科（CT、MRI）医生5.卒中小组（神内、神经介入、神外）6.急诊化验室7.急诊药房8.急诊住院处9.导管室人员10.病区主任11.病区护士12.信息中心13.科室质控、监督委员会卒中急救的关键要素1.急诊绿色通道工作流程图2.绿色通道相关人员职责3.急诊初筛知情同意书4.急诊绿色通道CT/MR临时报告5.溶栓知情同意书6.其他知情同意书7.rtPA动脉溶栓操作规程8.rtPA静脉溶栓操作规程9.急诊多模式影像操作规程10.责任护士的操作规程11.试验病例报告表（CRF）12.药物存放规程13.卒中/溶栓登记数据库卒中急救的关键要素卒中急救的关键要素卒中救治的关键要素脑卒中质量改进过程基线卒中治疗率收集基线资料分析出院率评价基线情况质量改进团队复习总结报告尝试新的策略质量改进团队识别应该改进的领域应用改良的操作规程质量改进团队致力应用改良的操作规程科室的质量评价和改进制度急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心NATIONALCENTEROFQUALITYIMPROVEMENTINNEUROLOGY,HEALTHANDFAMILYPLANNINGCOMMISSION,P.R.CHINA谢谢！