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1创伤性休克病人的限制性补液急诊科2前言在急诊科的临床工作中经常会遇到创伤所导致的失血性休克患者，且在创伤的患者中约1/3死于创伤失血性休克[1]。因此，创伤性休克的防治是临床重视的问题之一。传统的创伤性休克复苏方法认为，早期大量的液体输入是主要治疗失血性休克的措施，但近年来诸多研究表明，早期大量液体复苏并不能有效提高此类患者的救治成功率，而早期限制性液体复苏方案减少了并发症，取得了满意的效果[2]3限制性补液概念1限制性补液在创伤性休克中的应用2优势与不足3临床应用与讨论4内容大纲4概念目的是在止血前寻求一个复苏平衡点，既通过液体复苏适当地恢复组织血流灌注而维持生命，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过适当控制液体输注速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏1235传统对于失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机体的供血以及供氧，这种快速、大量的补液又被称之为即刻积极补液。6快足稀输液液体7根据患者的皮肤颜色、体温、精神状态及血压、脉搏、休克指数等情况,迅速判断休克的存在,快速开通静脉通路。轻、中度休克患者开通2条静脉通路,重度休克患者开通2条以上通路,以便积极补液。其中一条为深静脉8限制性补液方式轻、中度休克患者在第1个30~60min内给予平衡盐溶液750~1000ml,当平衡盐溶液输入500~750ml左右时,另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg,输入晶体液后,再补充胶体液,给予赫斯(万文)即羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2~3)：1,总液体量在1500~1750ml左右。如休克缓解,即减慢输液速度,如休克未缓解,继续快速补液,并准备输血,使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.1133kPa)以上,红细胞比容(HCT)30%。对于重度休克患者,根据患者的年龄、体质、既往病史等,上述晶体液和胶体液适当增加,平衡盐溶液增加至1000~1500ml，赫斯1000ml以上,同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。9标题对于存在开放性损伤的患者,在快速输液同时,对开放性伤口的活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。标题在补充一定液体量后,如患者血压上升不明显,给予升压药:多巴胺0.5~1mg/kg、间羟胺0.2~0.5mg/kg。止血升压药（多巴胺）10限制性补液优势不足1101维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。02减轻病灶水肿,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率并发症包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。03041201限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、脑、肾代谢循环,出现脑灌注不足、少尿等。02对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑梗塞。03对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满足其生理、代谢需要。04限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。13护理临床思维识别患者体液丢失液体复苏的目标如何实施液体复苏急救护理14体液丢失1临床需要更可靠的指标:PICCO(脉搏指标持续心排量监测)科技发展:漂浮导管和中心静脉导管,可检测肺动脉槭压(pAwp)和中心静脉压来量化目标(但受胸腔内压,呼吸机等影响)传统:皮肤干燥,口渴,心率快,血压低,尿量少,红细胞压积升高等(敏感性特异性较差)15cvp:8—12cmH2O1平均动脉压65mmhg2尿量0.5ml/(kg.h)3中心静脉血氧饱和度70%46小时内达到下面复苏目标16乳酸碱缺失胃黏膜指标1、血乳酸：正常1-2mmol/L,持续高水平提示预后不佳；液体复苏24h内乳酸水平达正常的危重患者预后良好。2、碱缺失：能反映全身组织酸中毒情况，休克严重程度和复苏程度。3、胃黏膜ph:休克期间，胃黏膜最先受影响，最后恢复正常。液体复苏24h内恢复正常值者发生MODS而死亡的几率明显减低。4、中心静脉饱和度：是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标17请在此处输入您的文本建立2条以上静脉通道（其中一条为锁骨下深静脉）用于治疗和监测。在常规创伤综合急救措施同时，采用限制性液体复苏策略：在快速补液使收缩压达到80mmhg时减慢输液速度，限制液体输入量并维持该血压水平至确定性止血手术开始。晶体∶胶体为1∶1，晶体以林格氏液为主，胶体以羟乙基淀粉钠（6%贺斯）为主。液体复苏18急救护理①快速评估伤情②维持呼吸道通畅，吸氧，机械通气③有效扩容，迅速建立静脉通道(二路或二路以上)④止血⑤体位，平卧位抬高下肢促进回心血量。⑥监测病情及生命体征变化，休克纠正后及时脱水利尿治疗，改善组织细胞缺血、低氧。⑦监测红细胞比容、血小板计数、静脉血氧饱和度、血乳酸浓度以指导休克复苏19最合适的临界血压？20目前公认的临界血压为平均动脉压控制在50~60mmHg。限制性补液是以人体基本生命维持的低血压状态为评价指标，只要补液达到患者在90/60-80/50mmhg血压范围即可。该血压值刚好与毛细血管开闭接近，可对重要脏器提供维持其正常转运的最低标准的供血供氧水平，进而减轻出血状况，预防应激反应的产生，避免代谢酸中毒的发生。21[1]王盛标，蔡业平.创伤性休克限制性液体复苏的研究进展[J].中国医药导报，2008，5[2]Abu-HatoumO,BashenkoY,HirskM,etal.Continuousfluidresuscitationandsplenectomyfortreatmentofuncontrolledhemorrhagicshockaftermassivesplenicinjury[J].JTrauma，2002，52（2）：253-258.［3］苏月南,关常青,曾燕转.两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的对比研究［j］.重庆医学,2008,37(24):2778-2779.［4］王彦．限制性液体复苏研究进展［j］医学研究杂志，2007,36(10)：82-83．22